نفث الدم (Hemoptysis)

نفث الدم (Hemoptysis)

العنوان (Title) نفث الدم (Hemoptysis): تقييم شامل للإدارة والتشخيص من منظور طبي متخصص.

الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

يُعد نفث الدم عرضًا يتطلب تقييمًا دقيقًا نظرًا لتنوع أسبابه وتباين شدته.

• معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates): أكثر من 90% من حالات نفث الدم تكون خفيفة ومحدودة ذاتيًا، وتستجيب بشكل جيد للعلاج التحفظي [[1]]. بينما يُعتبر نفث الدم الغزير (Massive Hemoptysis) أقل شيوعًا ولكنه يحمل معدل وفيات يتجاوز 50% [[1]]. لا توجد بيانات شاملة عالمية دقيقة حول معدل الحدوث الإجمالي لنفث الدم بجميع درجاته، ولكن تشير الدراسات إلى أنه عرض شائع نسبيًا في سياقات معينة.  

• الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations): تختلف مسببات نفث الدم بشكل كبير تبعًا للموقع الجغرافي وإعدادات الرعاية الصحية [[1]]. على الصعيد العالمي، يُعد السل (Tuberculosis) السبب الأكثر شيوعًا لنفث الدم [[1]]. في العيادات الخارجية بالدول ذات الموارد غير المحدودة، غالبًا ما يكون نفث الدم ناجمًا عن التهابات الجهاز التنفسي الحادة، مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، السرطان، وتوسع القصبات (Bronchiectasis) [[1]]. تُظهر الدراسات اختلافات في نسب الأسباب بناءً على البيئة (عيادة خارجية مقابل مستشفى) والموارد المتاحة، كما هو موضح في الجدول أدناه المستخلص من بيانات متنوعة:  جدول 1: نسب مسببات نفث الدم في دراسات تمثيلية (مُعدّل من الجدول 2 في الوثيقة) [[3]]  

• المصدر: مُكيف من المراجع [10-13] المذكورة في الوثيقة الأصلية.  

• التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات نفث الدم: أحد التحديات الرئيسية هو النسبة العالية من الحالات مجهولة السبب (Cryptogenic)، والتي تتراوح بين 20% إلى 50% حتى بعد إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) وتنظير القصبات [[1]]. هناك اتجاه حديث نحو تعريف وظيفي لنفث الدم الغزير يركز على تأثيرات النزيف بدلاً من حجم الدم المقشع فقط، نظرًا لصعوبة تحديد الحجم بدقة [[2]]. الأبحاث مستمرة لفهم أفضل لعوامل الخطر المؤدية للنزف المتكرر بعد العلاجات مثل الانصمام الشرياني القصبي.  

• التوثيق (Data Documentation): البيانات المذكورة أعلاه مدعومة بالمرجع [[1]] و [[3]] (الجدول 2 في الوثيقة الأصلية).  

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

• التعريف (Definition): نفث الدم (Hemoptysis) هو تقشع الدم من الجهاز التنفسي السفلي (المسالك الهوائية أو الرئتين) [[1]]. يجب تمييز تقشع البلغم المشوب بالدم ونفث الدم الخفيف إلى المتوسط عن نفث الدم الغزير المهدد للحياة [[1]].  

• الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms) ومصادر النزيف:  

  • الشرايين القصبية (Bronchial Arteries): هي مصدر النزيف في 90% من حالات نفث الدم الشديد التي تتطلب علاجًا [[1]]. هذه الشرايين تغذي المسالك الهوائية داخل الرئة وترتبط بالشرايين الرئوية عبر مفاغرات (Anastomoses) [[1]]. عند ضعف التروية الشريانية الرئوية (مثلاً بسبب الانصمام الرئوي، التهاب الأوعية الدموية، تضيق الأوعية الرئوية بنقص الأكسجة)، تؤدي الزيادات في تدفق الشرايين القصبية إلى زيادة التدفق عبر المفاغرات. يمكن أن تتضخم هذه المفاغرات، وتصبح رقيقة الجدران، وتتمزق داخل الحويصلات الهوائية والقصبات، مسببة نفث الدم [[1]].

  • الشرايين الرئوية (Pulmonary Arteries): مسؤولة عن حوالي 5% من الحالات [[1]]. عادةً ما ينجم النزيف من الشرايين الرئوية عن أمهات الدم الكاذبة (Pseudoaneurysms) التي تتكون نتيجة تآكل الشريان بسبب تدمير النسيج الرئوي المجاور نتيجة التهاب مزمن (مثل السرطان، السل، داء الرشاشيات/الورم الرشاشي، خراج الرئة، أو الرضوض مثل وضع قسطرة سوان-غانز) [[1]].

  • الشرايين الجهازية غير القصبية (Nonbronchial Systemic Arteries): مسؤولة عن حوالي 5% من الحالات [[1]]. في الحالات الالتهابية، تسبب عوامل النمو الوعائية (Angiogenic growth factors) تكوّن أوعية دموية جديدة (Neovascularization) وتجنيد أوعية جانبية من الشرايين الجهازية غير القصبية المجاورة. هذه الأوعية تشكل مفاغرات مع الدورة الدموية الشريانية الرئوية تكون هشة ويمكن أن تتمزق في المسالك الهوائية، مسببة نفث الدم [[1]].

• العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes): تعتمد التغيرات النسيجية على السبب الكامن. فمثلاً:  

  • الالتهابات (مثل التهاب القصبات، ذات الرئة، السل): تؤدي إلى التهاب وتلف الغشاء المخاطي للقصبات والأنسجة الرئوية، مما قد يؤدي إلى تآكل الأوعية الدموية.

  • توسع القصبات (Bronchiectasis): يتميز بتوسع دائم وغير طبيعي للقصبات مع تدمير جدرانها، مما يجعل الأوعية الدموية المجاورة (خاصة الشرايين القصبية المتضخمة) عرضة للتمزق.

  • الأورام (Cancer): يمكن للأورام أن تغزو الأوعية الدموية مباشرة أو تسبب تآكلها، أو تحفز تكوين أوعية دموية جديدة هشة.

  • أمراض الأوعية الدموية (مثل التهاب الأوعية، أمهات الدم): تؤثر مباشرة على سلامة جدران الأوعية.

العرض السريري (Clinical Presentation)

• الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs): العرض الرئيسي هو تقشع الدم. يمكن أن يتراوح من بلغم مشوب بالدم (Blood-tinged sputum) إلى نفث دم غزير (Massive hemoptysis) [[1]].  

  • الأعراض الشائعة المصاحبة:

    • السعال (Cough) [[3]]

    • ضيق التنفس (Dyspnea) [[3]]

    • ألم في الصدر (Chest pain) [[3]]

  • علامات نفث الدم المهدد للحياة:

    • علامات انسداد مجرى الهواء: ضيق تنفس شديد، تسرع التنفس (Tachypnea)، زيادة جهد التنفس، أزيز (Wheezing)، ازرقاق (Cyanosis)، تغير الحالة العقلية، نقص الأكسجة (Hypoxia) [[3]].

    • علامات عدم استقرار الدورة الدموية: انخفاض ضغط الدم (Hypotension)، تسرع القلب (Tachycardia) [[3]].

  • علامات جسدية قد تشير إلى السبب: (مستخلصة من الجدول 4 في الوثيقة) [[4]]

    • حمى (Fever): قد تشير إلى التهاب القصبات، ذات الرئة، خراج الرئة، انصمام رئوي، سل، أو ورم.

    • كدمات (Ecchymosis)، تاريخ نزيف: قد يشير إلى سبب تخثري.

    • تعجر الأصابع (Clubbing): قد يوجد في توسع القصبات، سرطان الرئة.

    • التهاب المفاصل (Synovitis)، علامات جلدية لمرض مناعي ذاتي: قد تشير إلى مرض روماتيزمي.

    • فحص الفم والبلعوم الأنفي لاستبعاد نفث الدم الكاذب (Pseudohemoptysis) [[3]].

• البيانات الإحصائية للعرض السريري: كما ذُكر سابقًا، أكثر من 90% من الحالات تكون خفيفة [[1]]. نفث الدم الغزير، رغم ندرته، يحمل إنذارًا خطيرًا [[1]]. الجدول 2 في الوثيقة الأصلية [[3]] (المعاد إنتاجه كجدول 1 أعلاه) يعطي فكرة عن تواتر الأسباب المختلفة، وبالتالي الأعراض المرتبطة بها. على سبيل المثال، بما أن التهابات الجهاز التنفسي شائعة (18.7% في العيادات الخارجية، 23.1% للمرضى الداخليين)، فإن الأعراض المصاحبة لها مثل السعال والحمى ستكون شائعة.  

الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

• العوامل المتعددة (Multiple Factors): قائمة التشخيص التفريقي لنفث الدم واسعة (انظر الجدول 1 في الوثيقة الأصلية [[2]]). يمكن تصنيف الأسباب الرئيسية وعوامل الخطر المرتبطة بها كالتالي:  

  1. أسباب رئوية - متعلقة بالمسالك الهوائية/القصبات الهوائية (Pulmonary: airway/tracheobronchial): [[2]]  

     • التهاب القصبات (Bronchitis): حاد أو مزمن. عامل الخطر: التدخين، التعرض للمهيجات، التهابات فيروسية/بكتيرية.

     • توسع القصبات (Bronchiectasis): خاصة المرتبط بالتليف الكيسي (Cystic fibrosis). عوامل الخطر: التهابات رئوية سابقة شديدة أو متكررة، تليف كيسي، نقص المناعة.

     • أورام القصبات، سرطانات، نقائل (Bronchial tumors, carcinomas, metastases): عامل الخطر الرئيسي هو التدخين، التعرض للمسرطنات.

     • جسم غريب (Foreign body).

     • رضوض (Trauma): ورم دموي، ناسور.

  2. أسباب رئوية - متعلقة بالنسيج الحشوي (Pulmonary: parenchymal): [[2]]  

     • التهابات (Infectious):

       • السل (Tuberculosis)، المتفطرات غير السلية (Nontuberculous mycobacteria): عامل الخطر: نقص المناعة، سوء التغذية، التعرض للمرض.

       • ذات الرئة (Pneumonia).

       • خراج الرئة (Lung abscess).

       • الالتهابات الفطرية (Fungal infections): مثل الورم الرشاشي (Aspergilloma) في تجاويف رئوية سابقة. عامل الخطر: تجاويف رئوية موجودة مسبقًا (مثل تلك الناجمة عن السل)، نقص المناعة.

       • أمراض طفيلية (Parasitic diseases): مثل داء الباراغونيميات (Paragonimiasis).

     • أمراض روماتيزمية (Rheumatologic diseases): مثل متلازمة غودباستشر (Goodpasture syndrome)، الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (Wegener granulomatosis).

     • أسباب أخرى: استنشاق الكوكايين، رفض الطعم الرئوي الحاد.

  3. أسباب وعائية (Vascular): [[2]]  

     • الانصمام الرئوي/الاحتشاء (Pulmonary embolism/infarction): عوامل الخطر: الجمود لفترات طويلة، جراحة حديثة، تاريخ شخصي أو عائلي لجلطات الأوردة العميقة.

     • أمهات الدم، أمهات الدم الكاذبة (Aneurysms, pseudoaneurysms): للشريان الصدري، الشريان القصبي، الأبهر.

     • التشوهات الشريانية الوريدية (Arteriovenous malformations).

     • ارتفاع ضغط الدم الرئوي (Pulmonary hypertension).

  4. أسباب قلبية (Cardiac): [[2]]  

     • الوذمة الرئوية (Pulmonary edema): بسبب فشل القلب، تضيق الصمام التاجي.

  5. أسباب علاجية المنشأ (Iatrogenic): [[2]]  

     • الأدوية: مضادات التخثر (Anticoagulation)، العوامل الحالة للخثرة/الفبرين، مضادات تكوين الأوعية (مثل بيفاسيزوماب).

     • ما بعد الإجراءات: خزعة الرئة، قسطرة القلب، تنظير القصبات، وضع دعامة في مجرى الهواء.

  6. أسباب متنوعة (Miscellaneous): [[2]]  

     • اعتلال التخثر (Coagulopathy).

     • نقص الصفيحات (Thrombocytopenia).

     • انتباذ بطانة الرحم الصدري/الرئوي (Catamenial hemoptysis).

  7. نفث الدم الكاذب (Pseudohemoptysis): نزيف من مصدر معدي معوي (قيء دموي) أو من الجهاز التنفسي العلوي [[2]].  

• تداخل العوامل (Interaction of Factors): غالبًا ما تتداخل العوامل. على سبيل المثال، مريض مصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن (عامل خطر) قد يصاب بالتهاب قصبي حاد (سبب)، مما يؤدي إلى نفث الدم. أهمية العوامل تختلف حسب الفئة؛ ففي الأطفال، تكون التهابات الجهاز التنفسي والأجسام الغريبة أكثر شيوعًا [[3]]، بينما يزداد شيوع السرطان مع التقدم في العمر والتدخين [[1], [4]].  

التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

• التقييم الأولي: يشمل التقييم الأولي ضمان استقرار المريض وتحديد ما إذا كان نفث الدم مهددًا للحياة [[2], [3]]. يتضمن ذلك تقييم علامات انسداد مجرى الهواء والفشل التنفسي (ضيق التنفس، تسرع التنفس، زيادة جهد التنفس، الأزيز، الزرقة، تغير الحالة العقلية ونقص الأكسجة) وعلامات عدم استقرار الدورة الدموية (انخفاض ضغط الدم وتسرع القلب) [[3]].  

• التأكد من نفث الدم (Confirming Hemoptysis): يجب تمييز نفث الدم الحقيقي عن نفث الدم الكاذب (Pseudohemoptysis)، وهو الدم الذي ينشأ من مصادر بلعومية أنفية أو معدية معوية [[1], [3]]. (انظر الجدول 2 أدناه، مقتبس من الجدول 3 في الوثيقة).  جدول 2: التفريق بين نفث الدم ونفث الدم الكاذب [[3]]  

• التحاليل والاختبارات (Laboratory Tests and Investigations): (مستخلصة من الجدول 5 في الوثيقة) [[6]]  

  • الاختبارات لجميع المرضى:

    • تعداد الدم الكامل (Complete blood count - CBC): لتقييم فقر الدم (غالبًا لا يوجد في النوبات الحادة)، ارتفاع كريات الدم البيضاء (يشير إلى سبب التهابي/عدوائي)، استبعاد نقص الصفيحات.

    • لوحة التمثيل الغذائي الكاملة (Complete metabolic panel): لتقييم وظائف الكلى قبل استخدام الصبغة في التصوير، تشوهات الكبد (تسبب خلل وظائف الصفائح واعتلال التخثر).

    • زمن البروثرومبين/زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (PT/PTT): لتحديد حالة التخثر، خاصة في المرضى الذين لديهم تاريخ اعتلال تخثر أو استخدام مضادات التخثر.

    • العلامات الحيوية بما في ذلك قياس التأكسج النبضي (Vital signs, pulse oximetry): لتقييم استقرار الدورة الدموية وحالة الأكسجة.

  • الاختبارات التي يجب أخذها في الاعتبار حسب الحالة:

    • غازات الدم الشرياني (Arterial blood gases): لتحديد تأثير نفث الدم على الأكسجة والتهوية.

    • مزرعة الدم (Blood culture): عند الاشتباه بسبب عدوائي.

    • فصيلة الدم والتوافق (Blood type and crossmatch): في حالة نفث الدم الغزير أو فقر الدم.

    • الأجسام المضادة المناعية (Immunologic antibodies): (مثل ANCA, ANA, anti-GBM) عند الاشتباه بمرض مناعي/روماتيزمي/التهاب أوعية.

    • فحص إطلاق إنترفيرون غاما (Interferon-gamma release assay - IGRA): عند الاشتباه بالسل.

    • فحص وظائف الرئة (Spirometry): يُعتبر نفث الدم النشط مضاد استطباب مطلق.

    • فحص خلايا البلغم (Sputum cytology): عند الاشتباه بورم خبيث.

    • صبغة جرام للبلغم/مزرعة، صبغة عصيات السل، مزارع فطرية (Sputum Gram stain/culture, acid-fast bacillus, fungal cultures): عند الاشتباه بسبب عدوائي.

• دراسات التصوير (Imaging studies):  

  • تصوير الصدر بالأشعة السينية (Chest radiography): اختبار أولي جيد لمعظم الحالات، متوفر ورخيص [[4]]. قد يُظهر ذات الرئة، آفات تجويفية، خراج، كتل، أو عتامات حويصلية [[4]]. ومع ذلك، حساسيته محدودة لتحديد موقع وسبب النزيف، وقد لا يُظهر الأورام الخبيثة [[4]]. إذا كان طبيعيًا، يلزم إجراء مزيد من التقييم [[4]].

    • حساسية تحديد موقع النزيف: 35-82% [[9]].

    • حساسية تحديد سبب النزيف: 25-35% [[9]].

  • التصوير المقطعي المحوسب (CT) وتصوير الأوعية بالـCT (CT angiography) للصدر مع التباين الوريدي: هي الطرائق المفضلة لتحديد سبب النزيف [[1], [4]]. أكثر حساسية من تصوير الصدر بالأشعة السينية [[4]]. تصوير الأوعية بالـCT يحدد بدقة الشرايين التي قد تكون مصدر النزيف ويسمح بكشف الانصمام الرئوي [[4]]. تصوير الأوعية بالـCT أكثر فائدة للتخطيط قبل الإجراء إذا كان سيتم إجراء الانصمام [[4]].

    • حساسية CT لتحديد موقع النزيف: 63-100% [[9]].

    • حساسية CT لتحديد سبب النزيف: 48-100% [[9]].

  • تنظير القصبات (Bronchoscopy): يمكن أن يكون تشخيصيًا وعلاجيًا [[4]]. مفيد جدًا لكشف الآفات داخل القصبات (Endobronchial lesions) [[4]]. سرطانات القصبات توجد في 9.6% من مرضى نفث الدم ذوي تصوير الصدر الطبيعي [[4]]. يسمح بأخذ عينات للفحص النسيجي والاختبارات الميكروبية [[5]]. التنظير الصلب (Rigid bronchoscopy) يمكنه تأمين مجرى الهواء والتهوية، وقد يكون ضروريًا في نفث الدم الغزير [[5]]. التنظير المرن (Flexible bronchoscopy) يمكن إجراؤه بجانب السرير ويصل إلى المسالك الهوائية السفلية [[5]]. يكون أكثر فائدة إذا تم إجراؤه أثناء النزيف النشط أو خلال 24-48 ساعة منه [[6]].

    • حساسية تحديد موقع النزيف: 42-93% [[9]].

    • حساسية تحديد سبب النزيف: 2.5-8% [[9]].

• المعايير التشخيصية (Diagnostic Criteria): لا توجد معايير تشخيصية موحدة بالمعنى التقليدي، بل هو نهج تقييمي متدرج:  

  • التاريخ المرضي والفحص البدني.

  • تأكيد نفث الدم وتمييزه عن نفث الدم الكاذب (الجدول 3 في الوثيقة [[3]]).

  • تحديد شدة النزيف (خفيف، متوسط، غزير/مهدد للحياة) [[1], [2]].

  • الاختبارات المعملية الأساسية (الجدول 5 في الوثيقة [[6]]).

  • تصوير الصدر بالأشعة السينية [[4]].

  • إذا لم يتم تحديد السبب أو كان هناك اشتباه بآفة خطيرة: التصوير المقطعي المحوسب للصدر (CT) أو تصوير الأوعية بالـCT [[4]].

  • تنظير القصبات: إذا كان الـCT غير حاسم، أو للاشتباه بآفة داخل القصبات، أو لأغراض علاجية [[4], [5]].

• التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis): قائمة التشخيص التفريقي واسعة جدًا، كما هو موضح في الجدول 1 في الوثيقة الأصلية [[2]]. تشمل الأسباب الرئيسية:  

  • التهابات: التهاب القصبات الحاد والمزمن، ذات الرئة، السل، خراج الرئة، داء الرشاشيات.

  • أورام: سرطان الرئة الأولي، النقائل الرئوية، أورام القصبات الحميدة.

  • توسع القصبات: خاصة المرتبط بالتليف الكيسي أو التهابات سابقة.

  • أمراض الأوعية الدموية: الانصمام الرئوي، التشوهات الشريانية الوريدية، أمهات الدم الشريانية الرئوية أو القصبية.

  • أمراض القلب: فشل القلب الأيسر، تضيق الصمام التاجي.

  • الأسباب العلاجية: مضادات التخثر، إجراءات غازية.

  • أمراض مناعية/روماتيزمية: متلازمة غودباستشر، التهاب الأوعية المرتبط بـ ANCA.

  • أسباب أخرى: رضوض، استنشاق مواد مهيجة، انتباذ بطانة الرحم الصدري.

  • نفث الدم مجهول السبب (Cryptogenic hemoptysis): بعد استبعاد الأسباب المعروفة بالـCT وتنظير القصبات [[1]].

العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines)

يعتمد العلاج على شدة نفث الدم والسبب الكامن.

• البروتوكولات والتوصيات (Protocols and Recommendations):  

  • نفث الدم غير الغزير (Nonmassive Hemoptysis): (الشكل 1 في الوثيقة [[5]])  

    • التقييم الأولي: تاريخ مرضي، فحص بدني، علامات حيوية، تأكيد نفث الدم، اختبارات معملية.

    • تصوير الصدر بالأشعة السينية.

    • إذا تم تحديد السبب: علاج السبب الكامن (مثل مضادات حيوية للعدوى).

    • إذا لم يتم تحديد السبب أو استمر النزيف: التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو تصوير الأوعية بالـCT.

    • إذا تم تحديد السبب بالـCT: علاج السبب (قد يشمل علاجًا بالمنظار أو انصمام شرياني).

    • إذا لم يتم تحديد السبب بالـCT: تنظير القصبات مع أو بدون أخذ عينات.

    • نفث الدم مجهول السبب (Cryptogenic): علاج طبي تحفظي، مراقبة التكرار.

    • العلاج التحفظي: يشمل مضادات السعال (Antitussives) للسيطرة على السعال الذي قد يؤدي إلى استمرار نفث الدم، وعلاج خاص بالسبب (مثل المضادات الحيوية إذا اشتبه في وجود عدوى)، مع إعادة التقييم خلال 24 إلى 48 ساعة [[6]].

  • نفث الدم الغزير (Massive Hemoptysis): (الشكل 2 في الوثيقة [[5]])  

    • نقل فوري إلى قسم الطوارئ أو وحدة العناية المركزة (ICU) [[6]]. (انظر eTable B في الوثيقة لمعايير القبول في وحدة العناية المركزة [[9]]).

    • تحقيق استقرار المريض: إنعاش، تنبيب فوري (Intubation) وتنظير القصبات لسد القطعة القصبية النازفة إذا لزم الأمر [[5], [6]].

    • وضع المريض: راحة تامة في السرير في وضع الاستلقاء الجانبي على جانب النزيف المشتبه به لمنع تدفق الدم إلى الرئة السليمة، لا شيء عن طريق الفم [[6]]. مراقبة العلامات الحيوية والأكسجة عن كثب، والحفاظ على مدخل وريدي. إعطاء أكسجين إضافي إذا لزم الأمر [[6]].

    • تصوير الصدر بالأشعة السينية.

    • تصوير الأوعية بالـCT (CT angiography).

    • إذا تم تحديد شريان نازف:

      • الانصمام الشرياني الوعائي (Arterial endovascular embolization): هو العلاج المفضل [[7]]. يتم بشكل شائع الانصمام الشرياني القصبي (Bronchial arterial embolization - BAE) [[7]].

      • إذا فشل الانصمام أو لم يكن المريض مرشحًا له: الجراحة (Surgery).

    • إذا كان المصدر نسيجيًا (Parenchymal origin) أو آفة داخل القصبات أو لم يتم العثور على سبب وكان المريض مستقرًا: تنظير القصبات مع أو بدون أخذ عينات وعلاج بالمنظار.

    • إذا كان السبب رضوض الصدر أو إصابة وعائية رئوية علاجية المنشأ: الجراحة هي العلاج المفضل [[7]].

    • مضادات الفبرين (Antifibrinolytics): مثل حمض الترانيكساميك (Tranexamic acid)، يمكن اعتباره لتقليل حجم النزيف ومدته [[6]].

• المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation):  

  • مراقبة تكرار النزيف أمر ضروري، خاصة بعد الانصمام الشرياني القصبي، حيث أن معدل إعادة النزيف مرتفع (9.8% إلى 57.5%) [[7]].

  • علاج المرض الأساسي ضروري لمنع إعادة النزيف [[7]].

  • المرضى الذين لا يتكرر لديهم النزيف خلال ثلاث سنوات لديهم إنذار جيد [[7]].

• نتائج العلاج (Treatment Outcomes):  

  • نفث الدم الخفيف: معدل الوفيات 0.3%. يتكرر لدى 19% من المرضى [[7]].  

  • نفث الدم الغزير غير المعالج: معدل الوفيات >50% [[1], [2]].  

  • الانصمام الشرياني القصبي (BAE):  

    • معدل النجاح التقني: 81% إلى 100% [[7]].

    • معدل النجاح السريري (توقف النزيف): 70% إلى 99% [[7]].

    • معدل إعادة النزيف: 9.8% إلى 57.5%، بمتوسط زمني للتكرار من ستة أشهر إلى سنة واحدة [[7]].

  • الجراحة: تحمل مخاطر وفيات عالية (2% إلى 18%)، وتزداد إلى 25% إلى 50% أثناء النزيف النشط والطوارئ [[7]].  

  • جدول 3: مؤشرات التنبؤ بالوفيات داخل المستشفى لدى مرضى نفث الدم (مُعدّل من الجدول 6 في الوثيقة) [[7]]  

الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

• الأبحاث المتقدمة (Advanced Research): الوثيقة المرفقة، المنشورة في فبراير 2022، تلخص التطورات حتى ذلك التاريخ.  

  • تحسين تقنيات الانصمام الشرياني القصبي (BAE): الأبحاث مستمرة لتحسين نتائج BAE وتقليل معدلات إعادة النزيف، بما في ذلك استخدام مواد انصمام أحدث وتقنيات تصوير متقدمة لتحديد الشرايين المصدر بدقة أكبر، بما في ذلك الشرايين الجهازية غير القصبية [[4], [7]].

  • دور حمض الترانيكساميك (Tranexamic Acid): تشير الوثيقة إلى بيانات محدودة ولكنها تدعم النظر في استخدامه في نفث الدم الشديد لتقليل حجم النزيف ومدته، وفي نفث الدم غير الغزير لتقليل حجم النزيف وخطر التدخل الإضافي ومدة الإقامة في المستشفى [[6]]. الدراسات الأحدث [24-27 في الوثيقة الأصلية] تستكشف هذا الدور بشكل أعمق.

  • فهم أفضل لنفث الدم مجهول السبب: لا يزال هذا يمثل تحديًا، والأبحاث جارية لتحديد عوامل الخطر والآليات الكامنة وراء هذه الحالات.

  • التصوير المقطعي المحوسب (CT) وتنظير القصبات: تؤكد الوثيقة على أن CT أصبح الطريقة المفضلة على تنظير القصبات لتحديد سبب نفث الدم، على الرغم من أن لكليهما دوره [[4]].

• التكنولوجيا والمراقبة (Technology and Monitoring): لم تتطرق الوثيقة بشكل مباشر إلى دور الأجهزة الذكية أو المراقبة عن بعد في إدارة نفث الدم. ومع ذلك، يمكن استنتاج أن التقدم في تقنيات التصوير (مثل CT angiography متعدد الكواشف) يلعب دورًا حاسمًا في التشخيص وتوجيه العلاج [[4]].  

• نتائج الدراسات السريرية (Clinical Trial Results): الوثيقة تستشهد بعدة دراسات سريرية ومرجعية، ويمكن تلخيص بعض النتائج الرئيسية:  

  • دراسة Choi et al. (2018) [7 في الوثيقة الأصلية] حول النتائج طويلة الأمد في نفث الدم الخفيف أظهرت معدل تكرار 19% ومعدل وفيات 0.3% [[7]].

  • دراسات متعددة حول BAE [28-32 في الوثيقة الأصلية] أظهرت معدلات نجاح تقني وسريري عالية ولكن مع معدلات إعادة نزيف كبيرة [[7]].

  • دراسات حول حمض الترانيكساميك [24-27 في الوثيقة الأصلية] بدأت تظهر نتائج واعدة، ولكن هناك حاجة لمزيد من البحث [[6]].

المناقشة (Discussion)

يمثل نفث الدم تحديًا تشخيصيًا وعلاجيًا نظرًا لتعدد أسبابه وتباينه في الشدة. تؤكد البيانات المعروضة في الوثيقة أن غالبية الحالات خفيفة وذات إنذار جيد [[1]]، ولكن نفث الدم الغزير يظل حالة طارئة ذات معدل وفيات مرتفع [[1]].

• نقاط القوة في الدراسات المتاحة:  

  • تطور تقنيات التشخيص، خاصة التصوير المقطعي المحوسب (CT) وتصوير الأوعية بالـCT، أدى إلى تحسين القدرة على تحديد موقع وسبب النزيف بدقة أكبر مقارنة بتصوير الصدر بالأشعة السينية التقليدي وتنظير القصبات وحده [[4], [9]].

  • يعتبر الانصمام الشرياني القصبي (BAE) تدخلًا فعالًا وآمنًا نسبيًا للسيطرة على نفث الدم الغزير أو المتكرر، مع معدلات نجاح فوري عالية [[7]].

• جوانب القصور والتحديات:  

  • نفث الدم مجهول السبب: لا يزال يمثل نسبة كبيرة من الحالات (20-50%) [[1]]، مما يشكل تحديًا في الإدارة طويلة الأمد.

  • إعادة النزيف بعد BAE: معدلات إعادة النزيف مرتفعة [[7]]، وغالبًا ما تكون بسبب عدم اكتمال الانصمام الأولي، أو إعادة تكوّن الأوعية (Recanalization)، أو تجنيد أوعية جديدة [[7]]. هذا يتطلب غالبًا تكرار الانصمام أو اللجوء إلى الجراحة.

  • علاج المرض الأساسي: الانصمام يعالج العرض (النزيف) ولكن لا يعالج المرض الأساسي دائمًا. بدون علاج السبب الكامن، يظل خطر التكرار قائمًا [[7]].

  • التوقيت الأمثل لتنظير القصبات: بينما يعتبر الـCT أكثر فعالية لتحديد السبب، لا يزال لتنظير القصبات دور، خاصة في الآفات داخل القصبية أو لأغراض علاجية. تحديد التوقيت الأمثل وتسلسل الإجراءات قد يكون تحديًا.

• التحديات التي تواجه الممارسة السريرية:  

  • التقييم السريع وتحديد شدة نفث الدم: خاصة في بيئات الطوارئ.

  • توفير الموارد اللازمة: لنفث الدم الغزير، يتطلب الأمر توفر فريق متعدد التخصصات يشمل أخصائيي العناية المركزة، وأخصائيي الأشعة التداخلية، وجراحي الصدر، وأخصائيي المناظير [[6]].

  • إدارة المرضى ذوي عوامل الخطر المتعددة: مثل مرضى نقص المناعة أو أولئك الذين يتناولون مضادات التخثر.

• آفاق الأبحاث المستقبلية:  

  • تطوير استراتيجيات أفضل لتشخيص وإدارة نفث الدم مجهول السبب.

  • تحسين تقنيات ومواد الانصمام لتقليل معدلات إعادة النزيف.

  • إجراء تجارب سريرية أكبر وعالية الجودة لتقييم فعالية وسلامة العلاجات الدوائية مثل حمض الترانيكساميك.

  • استكشاف دور المؤشرات الحيوية (Biomarkers) في التنبؤ بخطر النزيف أو تكراره.

الخاتمة (Conclusion)

نفث الدم هو عرض سريري هام يتطلب نهجًا منظمًا للتقييم والإدارة. يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي الدقيق، الفحص البدني، والاختبارات التصويرية المناسبة، مع كون التصوير المقطعي المحوسب للصدر هو الأداة الرئيسية لتحديد السبب. تختلف الإدارة بشكل كبير بناءً على شدة النزيف والسبب الكامن، وتتراوح من العلاج التحفظي للحالات الخفيفة إلى التدخلات العاجلة مثل الانصمام الشرياني القصبي أو الجراحة في حالات نفث الدم الغزير. يبقى علاج المرض الأساسي حجر الزاوية في منع تكرار النزيف. على الرغم من التقدم الكبير في التشخيص والعلاج، لا تزال هناك تحديات، خاصة فيما يتعلق بالحالات مجهولة السبب ومعدلات إعادة النزيف بعد التدخلات.

مخطط ذهني مبسط للتشخيص والعلاج (مستوحى من الأشكال 1 و 2 في الوثيقة):

• نفث الدم

  • تقييم أولي: (استقرار المريض، تأكيد نفث الدم، تحديد الشدة)

    • غير غزير:

      • CXR -> CT/CTA (إذا لزم الأمر) -> تنظير قصبات (إذا لزم الأمر)

      • علاج السبب / علاج تحفظي / مراقبة

    • غزير:

      • ICU، استقرار (تنبيب، إنعاش)

      • CTA -> BAE / جراحة / تنظير قصبات علاجي

      • علاج السبب

أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

1. ما هو المصدر الأكثر شيوعًا للنزيف في حالات نفث الدم الشديد التي تتطلب علاجًا؟ أ) الشرايين الرئوية ب) الشرايين الجهازية غير القصبية ج) الشرايين القصبية د) الشعيرات الدموية الحويصلية الإجابة الصحيحة: ج) الشرايين القصبية الشرح: تشير الوثيقة إلى أن 90% من حالات نفث الدم الشديد التي تتطلب علاجًا يكون النزيف فيها من الشرايين القصبية [[1]].  

2. أي من الاختبارات التصويرية التالية يعتبر الأفضل بشكل عام لتحديد سبب نفث الدم عندما يكون تصوير الصدر بالأشعة السينية غير كافٍ؟ أ) تصوير الأوعية الرئوية التقليدي ب) التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو تصوير الأوعية بالـCT للصدر مع التباين الوريدي ج) مسح التهوية/التروية (V/Q scan) د) تنظير القصبات المرن الإجابة الصحيحة: ب) التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو تصوير الأوعية بالـCT للصدر مع التباين الوريدي الشرح: تذكر الوثيقة أن CT وتصوير الأوعية بالـCT هما الطرائق المفضلة لتحديد سبب النزيف، وهما أكثر حساسية من تصوير الصدر بالأشعة السينية وتنظير القصبات في تحديد السبب [[1], [4]].  

3. ما هو العلاج المفضل لنفث الدم الغزير أو المتكرر عندما يتم تحديد شريان نازف؟ أ) العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف ب) الجراحة الاستكشافية الفورية ج) الانصمام الشرياني الوعائي (خاصة BAE) د) إعطاء جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات الإجابة الصحيحة: ج) الانصمام الشرياني الوعائي (خاصة BAE) الشرح: الانصمام الشرياني هو العلاج المختار لنفث الدم الغزير أو المتكرر، ويتم بشكل شائع الانصمام الشرياني القصبي (BAE) [[7]].  

4. مريض يبلغ من العمر 65 عامًا، مدخن شره، يعاني من نفث دم خفيف متقطع لمدة أسبوع. تصوير الصدر بالأشعة السينية طبيعي. ما هي الخطوة التالية الأنسب في التقييم؟ أ) البدء في علاج تجريبي بالمضادات الحيوية ومضادات السعال. ب) إجراء تصوير مقطعي محوسب (CT) للصدر مع التباين. ج) طمأنة المريض والمتابعة بعد شهر. د) إجراء فحص وظائف الرئة (Spirometry). الإجابة الصحيحة: ب) إجراء تصوير مقطعي محوسب (CT) للصدر مع التباين. الشرح: إذا لم يتم العثور على سبب في تصوير الصدر بالأشعة السينية، فإن التقييم الإضافي ضروري، ويفضل إجراء CT [[4]]. سرطان القصبات يوجد في 9.6% من مرضى نفث الدم ذوي تصوير الصدر الطبيعي [[4]].  

5. أي من الأسباب التالية هو الأكثر شيوعًا لنفث الدم على مستوى العالم؟ أ) سرطان الرئة ب) توسع القصبات ج) السل (Tuberculosis) د) الانصمام الرئوي الإجابة الصحيحة: ج) السل (Tuberculosis) الشرح: تذكر الوثيقة أن السل هو السبب الأكثر شيوعًا لنفث الدم في جميع أنحاء العالم [[1]].  

6. ما هي نسبة الحالات التي يبقى فيها سبب نفث الدم مجهولاً (Cryptogenic) حتى بعد إجراء CT وتنظير القصبات؟ أ) أقل من 5% ب) 5-10% ج) 10-15% د) 20-50% الإجابة الصحيحة: د) 20-50% الشرح: تشير الوثيقة إلى أن 20% إلى 50% من الحالات تكون مجهولة السبب [[1]].  

7. أي من العلامات التالية لا يعتبر بالضرورة جزءًا من تعريف "نفث الدم الغزير" الوظيفي الحديث؟ أ) معدل النزيف السريع. ب) حجم محدد من الدم المقشع (مثلاً >600 مل/24 ساعة). ج) عدم قدرة المريض على الحفاظ على مجرى هوائي مفتوح. د) عدم استقرار الدورة الدموية. الإجابة الصحيحة: ب) حجم محدد من الدم المقشع (مثلاً >600 مل/24 ساعة). الشرح: التعريف الحديث لنفث الدم الغزير تحول من التركيز على حجم معين إلى تعريف وظيفي يركز على تأثيرات النزيف مثل معدل النزيف، قدرة المريض على الحفاظ على مجرى الهواء، والاحتياطي الفسيولوجي للمريض [[2]].  

8. ما هو الخطر الأكثر إلحاحًا وتهديدًا للحياة في نفث الدم الغزير عادةً؟ أ) الصدمة النزفية (Exsanguination). ب) فقر الدم الحاد. ج) الاختناق بسبب انسداد مجرى الهواء (Asphyxia). د) العدوى الثانوية. الإجابة الصحيحة: ج) الاختناق بسبب انسداد مجرى الهواء (Asphyxia). الشرح: الخطر الأكثر إلحاحًا وتهديدًا للحياة عادة ما يكون الاختناق بسبب انسداد مجرى الهواء، وليس فقدان الدم [[2]].  

9. عند الاشتباه بنفث الدم الكاذب (Pseudohemoptysis) من مصدر معدي معوي، أي من خصائص الدم التالية يكون أكثر ترجيحًا؟ أ) أحمر فاتح، رغوي، وذو درجة حموضة قلوية. ب) لون القهوة المطحونة، مختلط بجزيئات الطعام، وذو درجة حموضة حمضية. ج) أحمر فاتح، غير رغوي، ولا يحتوي على جزيئات طعام. د) مخاطي مع عدم وجود خلايا دم حمراء مرئية. الإجابة الصحيحة: ب) لون القهوة المطحونة، مختلط بجزيئات الطعام، وذو درجة حموضة حمضية. الشرح: هذا الوصف يتوافق مع الدم من مصدر معدي معوي كما هو موضح في الجدول 3 بالوثيقة [[3]].  

10. ما هي الحساسية التقريبية لتصوير الصدر بالأشعة السينية (المنظرين الأمامي الخلفي والجانبي) في تحديد سبب نفث الدم؟ أ) أقل من 10% ب) 25-35% ج) 50-60% د) أكثر من 80% الإجابة الصحيحة: ب) 25-35% الشرح: وفقًا لـ eTable A في الوثيقة، فإن حساسية تصوير الصدر بالأشعة السينية لتحديد سبب النزيف تتراوح بين 25% و 35% [[9]].  

11. أي مما يلي يُعد من عوامل الخطر لإعادة النزيف بعد الانصمام الشرياني القصبي؟ أ) التهاب القصبات الفيروسي الحاد. ب) الأورام الرشاشية (Aspergillomas). ج) ارتفاع ضغط الدم الجهازي. د) استخدام موسعات القصبات قصيرة المفعول. الإجابة الصحيحة: ب) الأورام الرشاشية (Aspergillomas). الشرح: تذكر الوثيقة أن الأورام الرشاشية، السل، الأورام الخبيثة، شدة نفث الدم الأكبر، والنزيف النشط أو المتخثر في تنظير القصبات هي عوامل خطر لإعادة النزيف بعد الانصمام الشرياني [[7]].  

12. مريض يعاني من نفث دم غزير، تم قبوله في وحدة العناية المركزة. ما هو الوضع المفضل للمريض في السرير أثناء النزيف النشط؟ أ) وضع الاستلقاء الظهري (Supine). ب) وضع الاستلقاء الجانبي على الجانب غير النازف (Symptom-free side). ج) وضع الاستلقاء الجانبي على الجانب النازف المشتبه به (Bleeding side). د) وضع الجلوس بزاوية 90 درجة. الإجابة الصحيحة: ج) وضع الاستلقاء الجانبي على الجانب النازف المشتبه به (Bleeding side). الشرح: يجب وضع المرضى الذين يعانون من نزيف نشط في وضع الاستلقاء الجانبي على جانب النزيف لمنع تدفق الدم إلى الرئة الأخرى [[6]].  

13. ما هو معدل الوفيات التقريبي لنفث الدم الغزير إذا لم يتم علاجه؟ أ) 5-10% ب) 15-25% ج) 30-40% د) أكثر من 50% الإجابة الصحيحة: د) أكثر من 50% الشرح: معدل الوفيات من نفث الدم الغزير غير المعالج يزيد عن 50% [[1], [2]].  

14. وفقًا لنموذج التنبؤ بالوفيات داخل المستشفى (الجدول 6 في الوثيقة)، ما هي الدرجة التي ينبغي عندها إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة؟ أ) درجة أكبر من 0. ب) درجة أكبر من 1. ج) درجة أكبر من 2. د) درجة أكبر من 4. الإجابة الصحيحة: ج) درجة أكبر من 2. الشرح: يشير الجدول 6 إلى أنه يجب إدخال المرضى الذين لديهم درجة أكبر من 2 إلى وحدة العناية المركزة [[7]].  

15. أي من الإجراءات التالية يعتبر العلاج المفضل في حالات رضوض الصدر التي تسبب نفث الدم مع تمزق الشريان الرئوي؟ أ) الانصمام الشرياني القصبي. ب) العلاج بحمض الترانيكساميك. ج) الجراحة. د) تنظير القصبات الصلب مع سد القصبات. الإجابة الصحيحة: ج) الجراحة. الشرح: الجراحة هي العلاج المختار في حالات رضوض الصدر وتمزق الشريان الرئوي علاجي المنشأ [[7]].  

حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة السريرية 1: مريضة تبلغ من العمر 35 عامًا، لديها تاريخ معروف من التليف الكيسي (Cystic fibrosis) مع توسع قصبات مزمن، حضرت إلى قسم الطوارئ بسبب نوبات سعال مصحوبة بنفث دم أحمر فاتح بكميات تقدر بحوالي 150 مل خلال الـ 12 ساعة الماضية، مع آخر نوبة قبل ساعة من وصولها (حوالي 50 مل). تشكو من ضيق طفيف في التنفس. علاماتها الحيوية عند الوصول: ضغط الدم 110/70 مم زئبق، معدل ضربات القلب 105/دقيقة، معدل التنفس 22/دقيقة، تشبع الأكسجين 92% على هواء الغرفة. الفحص الصدري يُظهر خراخش منتشرة ثنائية الجانب.

• آلية التشخيص المتبعة:  

  1. تقييم أولي سريع وتحديد الشدة: الحالة تعتبر نفث دم متوسط إلى غزير (أكثر من 50 مل في النوبة الأخيرة، >100 مل/24 ساعة)، والمريضة لديها مرض رئوي مزمن (التليف الكيسي وتوسع القصبات) مما يجعلها أكثر عرضة للمضاعفات. هناك تسرع خفيف في القلب والتنفس ونقص أكسجة خفيف. هذه حالة تستدعي القبول في المستشفى، وربما وحدة العناية المركزة للمراقبة الدقيقة (وفقًا لـ eTable B [[9]]).

  2. إجراءات الاستقرار الأولية: وضع المريضة في وضع الاستلقاء الجانبي (إذا كان جانب النزيف معروفًا أو مشتبهًا به)، إعطاء أكسجين إضافي للحفاظ على تشبع >94%، فتح خط وريدي، وسحب عينات دم (CBC، وظائف الكلى والكبد، عوامل التخثر، فصيلة الدم والتوافق).

  3. التصوير التشخيصي:

     • تصوير الصدر بالأشعة السينية (CXR): أظهر تغيرات توسع القصبات المزمنة المعروفة، مع بعض العتامات الجديدة التي قد تشير إلى نزيف حويصلي أو التهاب.

     • تصوير الأوعية المقطعي المحوسب للصدر (Chest CT Angiography): تم إجراؤه بشكل عاجل. أظهر توسعًا شديدًا في الشرايين القصبية اليمنى مع اشتباه بتسرب نشط للصبغة في إحدى المناطق.

  4. التشخيص التفريقي الرئيسي: نزيف من شريان قصبي متضخم بسبب توسع القصبات المزمن.

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:  

  1. الانصمام الشرياني القصبي (Bronchial Artery Embolization - BAE): نظرًا لتحديد مصدر نزيف محتمل من شريان قصبي في تصوير الأوعية بالـCT، ولطبيعة النزيف (متوسط إلى غزير ومتكرر في مريضة ذات احتياطي رئوي محدود)، فإن BAE هو العلاج المفضل [[7]]. يهدف إلى إيقاف النزيف الحاد.

  2. العلاج الداعم: استمرار مراقبة العلامات الحيوية، الأكسجين، تصحيح أي اضطرابات تخثر إذا وجدت. يمكن النظر في إعطاء حمض الترانيكساميك [[6]].

  3. علاج السبب الكامن (تفاقم توسع القصبات): بعد السيطرة على النزيف الحاد، يجب تقييم وعلاج أي تفاقم محتمل لتوسع القصبات (مثل العدوى) بالمضادات الحيوية المناسبة والعلاج الطبيعي للصدر.

  4. المتابعة: مراقبة تكرار النزيف.

الحالة السريرية 2: رجل يبلغ من العمر 50 عامًا، مدخن (20 علبة-سنة)، يأتي إلى العيادة الخارجية بشكوى من سعال منتج للبلغم لمدة شهرين، مع وجود خطوط دم في البلغم (Blood-streaked sputum) بشكل متقطع خلال الأسبوع الماضي. لا حمى، لا فقدان للوزن، لا ضيق في التنفس أثناء الراحة. الفحص البدني طبيعي باستثناء بعض الأزيز المتناثر عند الاستماع للصدر.

• آلية التشخيص المتبعة:  

  1. تقييم أولي وتحديد الشدة: نفث دم خفيف (بلغم مشوب بالدم). المريض مستقر هيموديناميكيًا ولا يعاني من ضائقة تنفسية. يمكن تقييمه في العيادة الخارجية مبدئيًا [[6]].

  2. التاريخ المرضي والفحص البدني: التركيز على عوامل الخطر (التدخين)، مدة الأعراض، الأعراض المصاحبة.

  3. الاختبارات الأولية:

     • تصوير الصدر بالأشعة السينية (CXR): أظهر كثافات خطية في القواعد الرئوية، متوافقة مع التهاب قصبات مزمن، ولم يظهر كتل واضحة أو آفات تجويفية.

     • الاختبارات المعملية الأساسية: CBC، وظائف الكلى والكبد كانت طبيعية.

  4. التشخيص التفريقي الرئيسي: التهاب القصبات المزمن، سرطان الرئة (نظرًا لعمر المريض وتاريخ التدخين).

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:  

  1. التصوير المقطعي المحوسب للصدر (Chest CT): نظرًا لأن تصوير الصدر بالأشعة السينية طبيعي أو غير حاسم، وعمر المريض وتاريخ التدخين يزيدان من خطر الإصابة بسرطان الرئة (الذي قد لا يظهر في الأشعة السينية الأولية [[4]])، فإن إجراء CT للصدر مع التباين ضروري لاستبعاد آفة خبيثة وتحديد سبب نفث الدم بشكل أدق [[4]].

  2. إذا أظهر الـCT التهاب قصبات فقط:

     • علاج تحفظي: نصائح للإقلاع عن التدخين، علاج عرضي للسعال إذا كان مزعجًا (مع الحذر من مثبطات السعال القوية إذا كان هناك إنتاج بلغم كبير). يمكن وصف دورة قصيرة من موسعات القصبات إذا كان هناك أزيز.

     • المتابعة: إعادة تقييم الأعراض بعد بضعة أسابيع.

  3. إذا أظهر الـCT آفة مشبوهة (مثل كتلة رئوية):

     • تنظير القصبات مع أخذ خزعات (Bronchoscopy with biopsies): لتأكيد التشخيص النسيجي.

     • إحالة إلى أخصائي أمراض الصدر والأورام: لوضع خطة علاجية مناسبة.

  4. إذا كان الـCT طبيعيًا تمامًا (نفث دم مجهول السبب):

     • مراقبة ومتابعة: إذا استمر نفث الدم أو تغيرت الأعراض، قد يكون من الضروري إعادة التقييم أو إجراء تنظير القصبات للبحث عن آفات داخل القصبات لم تظهر في الـCT [[5]].

التوصيات (Recommendations)

• التوصيات السريرية (Clinical Recommendations):  

  1. يجب إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية كجزء من التقييم الأولي للمرضى الذين يعانون من نفث الدم [[4]]. (تصنيف الأدلة: C - إجماع الخبراء، رأي الخبراء، أو سلسلة حالات).

  2. يجب إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو تصوير الأوعية بالـCT للصدر مع التباين الوريدي لتحديد سبب نفث الدم عندما لا يتم العثور على سبب في تصوير الصدر بالأشعة السينية، أو لتقييم مدى خطورة الحالة [[4]]. (تصنيف الأدلة: C - دراسات أترابية استعادية).

  3. يعتبر الانصمام الشرياني القصبي (BAE) هو العلاج المفضل في المرضى الذين يعانون من نفث الدم الغزير، وفي المرضى الذين يعانون من نفث دم غير غزير مع تحديد شريان نازف في تصوير الأوعية بالـCT [[7]]. (تصنيف الأدلة: C - دراسات استعادية).

  4. يجب دائمًا السعي لعلاج السبب الكامن لنفث الدم، حيث أن التكرار شائع في غياب علاج السبب المحدد [[4], [7]].

  5. يجب نقل المرضى الذين يعانون من نفث دم غزير، أو عدم استقرار الدورة الدموية، أو ضعف في مجرى الهواء إلى وحدة العناية المركزة التي لديها إمكانية الوصول إلى الرعاية الإشعاعية التداخلية، والتنظيرية، والجراحية [[6]].

• التوصيات البحثية (Research Recommendations):  

  1. إجراء المزيد من الدراسات لتحديد عوامل الخطر والآليات الكامنة وراء نفث الدم مجهول السبب (Cryptogenic hemoptysis) وتطوير استراتيجيات إدارة فعالة لهذه المجموعة من المرضى.

  2. إجراء تجارب سريرية عشوائية محكومة أكبر لتقييم فعالية وسلامة حمض الترانيكساميك والعوامل المضادة للفبرين الأخرى في مختلف أنواع وشدة نفث الدم.

  3. تطوير وتحسين تقنيات ومواد الانصمام الشرياني لتقليل معدلات إعادة النزيف وتحسين النتائج طويلة الأمد لـ BAE.

  4. البحث عن مؤشرات حيوية يمكن أن تساعد في التنبؤ بخطر حدوث نفث الدم، أو شدته، أو احتمالية تكراره بعد العلاج.

  5. تقييم دور التقنيات الأقل بضعاً والجديدة في تشخيص وعلاج آفات معينة مسببة لنفث الدم.

المراجع (References) 

[1] D. O’Gurek and H. Y. J. Choi, "Hemoptysis: Evaluation and Management," Am Fam Physician, vol. 105, no. 2, pp. 144-151, Feb. 2022. [2] J. S. Earwood and T. D. Thompson, "Hemoptysis: evaluation and management," Am Fam Physician, vol. 91, no. 4, pp. 243-249, Feb. 2015. [مشار إليه كـ [1] في الوثيقة الأصلية] [3] Expert Panel on Thoracic Imaging, K. M. Olsen, S. Manouchehr-Pour, E. F. Donnelly, et al., "ACR appropriateness criteria hemoptysis," J Am Coll Radiol, vol. 17, no. 5S, pp. S148-S159, May 2020. [مشار إليه كـ [2] في الوثيقة الأصلية] [4] S. Gagnon, N. Quigley, H. Dutau, et al., "Approach to hemoptysis in the modern era," Can Respir J, vol. 2017, Art. ID 1565030, 2017. [مشار إليه كـ [3] في الوثيقة الأصلية] [5] R. Cordovilla, E. Bollo de Miguel, A. Nuñez Ares, et al., "Diagnosis and treatment of hemoptysis," Arch Bronconeumol, vol. 52, no. 7, pp. 368-377, Jul. 2016. [مشار إليه كـ [4] في الوثيقة الأصلية] [6] A. R. Larici, P. Franchi, M. Occhipinti, et al., "Diagnosis and management of hemoptysis," Diagn Interv Radiol, vol. 20, no. 4, pp. 299-309, Jul.-Aug. 2014. [مشار إليه كـ [5] في الوثيقة الأصلية] [7] H. Ittrich, M. Bockhorn, H. Klose, et al., "The diagnosis and treatment of hemoptysis," Dtsch Arztebl Int, vol. 114, no. 21, pp. 371-381, May 2017. [مشار إليه كـ [6] في الوثيقة الأصلية] [8] J. Choi, J. H. Baik, C. H. Kim, et al., "Long-term outcomes and prognostic factors in patients with mild hemoptysis," Am J Emerg Med, vol. 36, no. 7, pp. 1160-1165, Jul. 2018. [مشار إليه كـ [7] في الوثيقة الأصلية] [9] J. Y. Chun, R. Morgan, and A. M. Belli, "Radiological management of hemoptysis: a comprehensive review of diagnostic imaging and bronchial arterial embolization," Cardiovasc Intervent Radiol, vol. 33, no. 2, pp. 240-250, Apr. 2010. [مشار إليه كـ [8] في الوثيقة الأصلية] [10] J. H. Diaz, "Paragonimiasis acquired in the United States: native and nonnative species," Clin Microbiol Rev, vol. 26, no. 3, pp. 493-504, Jul. 2013. [مشار إليه كـ [9] في الوثيقة الأصلية] [11] R. Jones, J. Charlton, R. Latinovic, et al., "Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study," BMJ, vol. 339, p. b3094, Aug. 2009. [مشار إليه كـ [10] في الوثيقة الأصلية] [12] C. Abdulmalak, J. Cottenet, G. Beltramo, et al., "Haemoptysis in adults: a 5-year study using the French nationwide hospital administrative database," Eur Respir J, vol. 46, no. 2, pp. 503-511, Aug. 2015. [مشار إليه كـ [11] في الوثيقة الأصلية] [13] A. Bhalla, A. K. Pannu, and V. Suri, "Etiology and outcome of moderate-to-massive hemoptysis: experience from a tertiary care center of North India," Int J Mycobacteriol, vol. 6, no. 3, pp. 307-310, Sep. 2017. [مشار إليه كـ [12] في الوثيقة الأصلية] [14] D. R. Simon, S. C. Aronoff, and M. T. Del Vecchio, "Etiologies of hemoptysis in children: a systematic review of 171 patients," Pediatr Pulmonol, vol. 52, no. 2, pp. 255-259, Feb. 2017. [مشار إليه كـ [13] في الوثيقة الأصلية] [15] J. F. Bruzzi, M. Rémy-Jardin, D. Delhaye, et al., "Multi-detector row CT of hemoptysis," Radiographics, vol. 26, no. 1, pp. 3-22, Jan.-Feb. 2006. [مشار إليه كـ [14] في الوثيقة الأصلية] [16] M. Thirumaran, R. Sundar, I. M. Sutcliffe, et al., "Is investigation of patients with haemoptysis and normal chest radiograph justified?" Thorax, vol. 64, no. 10, pp. 854-856, Oct. 2009. [مشار إليه كـ [15] في الوثيقة الأصلية] [17] J. Conforti, "Management of massive hemoptysis," in Thoracic Endoscopy: Advances in Interventional Pulmonology, M. J. Simoff, D. H. Sterman, and A. Ernst, Eds. Blackwell Publishing, 2006, pp. 330-343. [مشار إليه كـ [16] في الوثيقة الأصلية] [18] M. Davoodi, M. Kordi, M. M. Gharibvand, et al., "Hemoptysis: comparison of diagnostic accuracy of multi detector CT scan and bronchoscopy," Glob J Health Sci, vol. 7, no. 3, pp. 373-377, May 2015. [مشار إليه كـ [17] في الوثيقة الأصلية] [19] B. R. Lee, J. Y. Yu, H. J. Ban, et al., "Analysis of patients with hemoptysis in a tertiary referral hospital," Tuberc Respir Dis (Seoul), vol. 73, no. 2, pp. 107-114, Aug. 2012. [مشار إليه كـ [18] في الوثيقة الأصلية] [20] A. Khalil, M. Soussan, G. Mangiapan, et al., "Utility of high-resolution chest CT scan in the emergency management of haemoptysis in the intensive care unit: severity, localization and aetiology," Br J Radiol, vol. 80, no. 949, pp. 21-25, Jan. 2007. [مشار إليه كـ [19] في الوثيقة الأصلية] [21] Y. Lin, Z. Chen, X. Yang, et al., "Bronchial and non-bronchial systemic arteries: value of multidetector CT angiography in diagnosis and angiographic embolisation feasibility analysis," J Med Imaging Radiat Oncol, vol. 57, no. 6, pp. 644-651, Dec. 2013. [مشار إليه كـ [20] في الوثيقة الأصلية] [22] A. T. Abal, P. C. Nair, and J. Cherian, "Haemoptysis: aetiology, evaluation and outcome—a prospective study in a third-world country," Respir Med, vol. 95, no. 7, pp. 548-552, Jul. 2001. [مشار إليه كـ [21] في الوثيقة الأصلية] [23] Y. J. Lee, S. M. Lee, J. S. Park, et al., "The clinical implications of bronchoscopy in hemoptysis patients with no explainable lesions in computed tomography," Respir Med, vol. 106, no. 3, pp. 413-419, Mar. 2012. [مشار إليه كـ [22] في الوثيقة الأصلية] [24] M. Fartoukh, B. Khoshnood, A. Parrot, et al., "Early prediction of in-hospital mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis," Respiration, vol. 83, no. 2, pp. 106-114, 2012. [مشار إليه كـ [23] في الوثيقة الأصلية] [25] G. Prutsky, J. P. Domecq, C. A. Salazar, et al., "Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause," Cochrane Database Syst Rev, no. 11, Art. ID CD008711, Nov. 2016. [مشار إليه كـ [24] في الوثيقة الأصلية] [26] Y. S. Tsai, L. W. Hsu, M. S. Wu, et al., "Effects of tranexamic acid on hemoptysis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials," Clin Drug Investig, vol. 40, no. 9, pp. 789-797, Sep. 2020. [مشار إليه كـ [25] في الوثيقة الأصلية] [27] O. Wand, E. Guber, A. Guber, et al., "Inhaled tranexamic acid for hemoptysis treatment: a randomized controlled trial," Chest, vol. 154, no. 6, pp. 1379-1384, Dec. 2018. [مشار إليه كـ [26] في الوثيقة الأصلية] [28] B. L. Bellam, D. P. Dhibar, V. Suri, et al., "Efficacy of tranexamic acid in haemoptysis: a randomized, controlled pilot study," Pulm Pharmacol Ther, vol. 40, pp. 80-83, Oct. 2016. [مشار إليه كـ [27] في الوثيقة الأصلية] [29] A. Panda, A. S. Bhalla, and A. Goyal, "Bronchial artery embolization in hemoptysis: a systematic review," Diagn Interv Radiol, vol. 23, no. 4, pp. 307-317, Jul.-Aug. 2017. [مشار إليه كـ [28] في الوثيقة الأصلية] [30] L. M. Tom, H. I. Palevsky, D. S. Holsclaw, et al., "Recurrent bleeding, survival, and longitudinal pulmonary function following bronchial artery embolization for hemoptysis in a U.S. adult population," J Vasc Interv Radiol, vol. 26, no. 12, pp. 1806-1813.e1, Dec. 2015. [مشار إليه كـ [29] في الوثيقة الأصلية] [31] M. K. Lee, S. H. Kim, S. J. Yong, et al., "Moderate hemoptysis: recurrent hemoptysis and mortality according to bronchial artery embolization," Clin Respir J, vol. 9, no. 1, pp. 53-64, Jan. 2015. [مشار إليه كـ [30] في الوثيقة الأصلية] [32] O. Fruchter, S. Schneer, V. Rusanov, et al., "Bronchial artery embolization for massive hemoptysis: long-term follow-up," Asian Cardiovasc Thorac Ann, vol. 23, no. 1, pp. 55-60, Jan. 2015. [مشار إليه كـ [31] في الوثيقة الأصلية] [33] P. Yu-Tang Goh, M. Lin, N. Teo, et al., "Embolization for hemoptysis: a six-year review," Cardiovasc Intervent Radiol, vol. 25, no. 1, pp. 17-25, Jan.-Feb. 2002. [مشار إليه كـ [32] في الوثيقة الأصلية] [34] J. L. Bidwell and R. W. Pachner, "Hemoptysis: diagnosis and management," Am Fam Physician, vol. 72, no. 7, pp. 1253-1260, Oct. 2005.