متلازمة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم

متلازمة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم

 (Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome)

العنوان (Title): 

متلازمة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم (Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome): دراسة شاملة للوبائيات، الفيزيولوجيا المرضية، التشخيص، والعلاج.

 

مقدمة (Introduction): تُعد متلازمة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم (HHS) حالة سريرية خطيرة ومهددة للحياة، تنشأ كأحد المضاعفات الحادة لداء السكري، وبشكل أساسي النمط الثاني منه [[1]]. وصف فون فريش ودريشفيلد هذا الاضطراب لأول مرة حوالي عام 1880، حيث لاحظوا مرضى سكري يعانون من فرط سكر دم شديد وبيلة سكرية دون التنفس الكوسماولي الكلاسيكي أو وجود الأسيتون في البول، وهي السمات المميزة للحماض الكيتوني السكري [[1]]. كانت هذه الحالة تُعرف سابقًا بأسماء متعددة مثل غيبوبة فرط السكر غير الكيتونية، ومتلازمة فرط الأسمولية وفرط السكر غير الكيتونية، وغيبوبة فرط الأسمولية غير الكيتونية (HONK) [[1]]. يتميز داء السكري بحد ذاته بفرط سكر الدم كاضطراب أيضي رئيسي، نتيجة لنقص مطلق أو نسبي في الإنسولين [[1]]. الإنسولين هو هرمون بنائي تنتجه خلايا بيتا في جزر لانغرهانس بالبنكرياس، وظيفته الأساسية هي خفض مستوى الجلوكوز في الدم [[1]].

 

الخلفية الوبائية (Epidemiological Background):

• معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates): تشير البيانات المتاحة إلى أن متلازمة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم تمثل ما يقرب من 1% من جميع حالات دخول المستشفى المتعلقة بداء السكري [[2]]. ومع ذلك، يُشار إلى وجود نقص في البيانات الوبائية الشاملة حول هذه المتلازمة [[2]]. تُلاحظ معظم حالات HHS في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين العقدين الخامس والسادس من العمر، بينما يكون الحماض الكيتوني السكري (DKA) أكثر شيوعًا في الفئات العمرية الأصغر، مع ذروة عمرية حول العقد الرابع من العمر [[2]].  

• الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations): يُلاحظ ارتفاع غير متناسب في أعداد الأمريكيين من أصل أفريقي، والأمريكيين الأصليين، واللاتينيين المصابين بـ HHS، وقد يكون ذلك مرتبطًا بارتفاع معدل انتشار داء السكري من النوع الثاني في هذه المجموعات السكانية [[2]]. يمكن أن تكون HHS قاتلة بشكل خاص لدى الذكور الأمريكيين من أصل أفريقي الذين يعانون من سمنة مفرطة [[3]]. في الولايات المتحدة، أدى ازدياد سمنة الأطفال المرتبطة باستهلاك كميات كبيرة من الأطعمة الغنية بالكربوهيدرات إلى زيادة ملحوظة في حدوث داء السكري من النوع الثاني، مما قد يؤدي بدوره إلى زيادة حدوث HHS في فئة الأطفال [[2]].  

• التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات HHS: من التحديات الرئيسية نقص البيانات الوبائية الدقيقة والشاملة [[2]]. كما أن زيادة معدلات السمنة وداء السكري من النوع الثاني عالميًا، وخاصة بين فئات الشباب والأطفال، يمثل تحديًا هامًا قد ينعكس في زيادة حالات HHS [[2]]. تتجه الأبحاث الحديثة نحو فهم أفضل للعوامل المؤهبة خاصة في فئات سكانية معينة وتأثير التغيرات في نمط الحياة على حدوث المتلازمة.  

 

 

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology):

• التعريف (Definition): متلازمة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم (HHS) هي حالة سريرية تنشأ كمضاعفة لداء السكري، وتُرى بشكل أكثر شيوعًا في داء السكري من النوع الثاني [[1]]. وفقًا لتوصيات الجمعية الأمريكية للسكري والإرشادات الدولية الحالية، تُعرَّف HHS بوجود مستوى جلوكوز في البلازما أكبر من 600 مجم/ديسيلتر، وأسمولية فعالة للبلازما أكبر من 320 مللي أسمول/لتر، وغياب الحماض الكيتوني المهم [[5]]. لم يعد مصطلح "غيبوبة فرط الأسمولية وفرط السكر غير الكيتونية" مقبولًا كمصطلح تشخيصي لأن ليس كل المرضى المصابين بـ HHS سيقدمون بغيبوبة [[5]].  

• الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms): تشترك HHS في الفيزيولوجيا المرضية مع الحماض الكيتوني السكري (DKA) مع بعض الاختلافات الطفيفة. السمة المميزة لكلتا الحالتين هي نقص الإنسولين [[3]]. نتيجة لنقص هذا الهرمون الرئيسي، يحدث انخفاض في استخدام الجلوكوز بواسطة الأنسجة الطرفية مما يسبب فرط سكر الدم [[3]]. تدخل الأنسجة الطرفية في حالة "تجويع". يؤدي إطلاق الهرمونات المضادة للتنظيم مثل الجلوكاجون، وهرمون النمو، والكورتيزول، والكاتيكولامينات إلى تحفيز استحداث الجلوكوز وتحلل الجليكوجين [[3]]. هذا يخلق حلقة مفرغة حيث يوجد مستوى مرتفع من الجلوكوز في المصل ولكن امتصاص منخفض من قبل الأنسجة الطرفية لعملية التمثيل الغذائي للأنسجة [[3]]. يتم تحديد أسمولية المصل بالصيغة: 2Na + Glucose /18 + BUN / 2.8 [[3]]. يؤدي فرط سكر الدم الناتج إلى زيادة أسمولية المصل بدرجة كبيرة. عادة ما يكون مستوى الجلوكوز في HHS أعلى من 600 مجم/ديسيلتر [[3]]. يخلق فرط سكر الدم أيضًا زيادة في التدرج الأسموزي، حيث يتم سحب الماء الحر من الحيز خارج الأوعية الدموية بسبب زيادة التدرج الأسموزي [[3]]. يُفقد الماء الحر مع الشوارد والجلوكوز عن طريق الإفراز البولي مسببًا بيلة سكرية، مما يؤدي إلى جفاف متوسط إلى شديد. يكون الجفاف عادة أكثر شدة في HHS مقارنة بـ DKA، وهناك خطر أكبر لحدوث انهيار قلبي وعائي [[3]]. مقارنة بـ DKA، يكون إنتاج أجسام الكيتون ضئيلًا في HHS [[3]]. نتيجة لنقص الإنسولين، هناك زيادة في تحلل الدهون مما يسبب زيادة إطلاق الأحماض الدهنية كركيزة طاقة بديلة للأنسجة الطرفية. ينتج عن أكسدة بيتا للأحماض الدهنية أجسام كيتونية: الأسيتون، والأسيتوأسيتات، وحمض بيتا أوكسي بيوتيريك. يؤدي تراكم هذه الركائز إلى حدوث كيتونيميا وحماض. يحفز الحماض الناتج عن أجسام الكيتون الكلى على الاحتفاظ بأيونات البيكربونات لتحييد أيونات الهيدروجين. هذا يفسر انخفاض مستوى البيكربونات في المصل في DKA [[3]]. في HHS، نظرًا لأن الإنسولين لا يزال يُنتج بواسطة خلايا بيتا في البنكرياس، فإن توليد أجسام الكيتون يكون ضئيلاً. يثبط الإنسولين تكوين الكيتونات. علاوة على ذلك، في HHS، يوجد مستوى أعلى من الإنسولين مع مستوى أقل مصاحب من الجلوكاجون. لذلك، فإن الكيتونيميا والحماض، إذا حدثا، يكونان خفيفين جدًا في HHS [[3]]. يمكن أن يكون تأثير زيادة أسمولية المصل على الدماغ عميقًا جدًا. للحفاظ على الحجم داخل الخلايا، ينتج الدماغ أسمولات ذاتية المنشأ (idiogenic osmoles). الأسمولات ذاتية المنشأ هي مواد نشطة أسموزيًا. التأثير الصافي لإنتاج هذه المواد هو منع انتقال السوائل من الحيز داخل الخلايا إلى الحيز خارج الخلايا والحفاظ على توازن متوازن [[3]]. يرتبط خطر تطور وذمة دماغية في الغالب بمدى سرعة انخفاض أسمولية المصل. إذا كان الانخفاض سريعًا جدًا ولم يتمكن الدماغ من التخلص من الأسمولات ذاتية المنشأ بنفس معدل انخفاض أسمولية المصل، فإن فرص انتقال السوائل إلى خلايا الدماغ والتسبب في التورم تكون أعلى. ومن ثم، في علاج HHS، يكون هدف العلاج هو التصحيح البطيء لفرط سكر الدم [[3]].  

• العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes): العوامل المسببة الرئيسية تشمل العدوى (خاصة في الجهاز التنفسي، الهضمي، البولي التناسلي)، والتي تمثل حوالي 50% إلى 60% من الحالات [[2]]، وذلك بسبب فقدان الماء غير المحسوس وإطلاق الكاتيكولامينات الداخلية. بعض الأدوية مثل مدرات البول الثيازيدية، حاصرات بيتا، الجلوكوكورتيكويدات، وبعض مضادات الذهان غير النمطية يمكن أن تؤدي إلى HHS [[2]]. كما أن الأحداث القلبية الوعائية مثل السكتة الدماغية، الذبحة الصدرية، واحتشاء عضلة القلب يمكن أن تثير استجابة إجهاد تؤدي إلى HHS [[2]]. التغيرات النسيجية الرئيسية تتعلق بالجفاف الخلوي الشديد نتيجة لفرط الأسمولية، وتأثيرات نقص التروية على الأعضاء المختلفة، خاصة الدماغ والكلى.  

 

العرض السريري (Clinical Presentation):

• الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs): غالبًا ما يكون هناك تداخل كبير في العلامات والأعراض بين HHS و DKA [[3]]. يجب التركيز في التاريخ المرضي والتقييم الأولي على نظام الإنسولين، والجرعات الفائتة من خافضات السكر الفموية، والإفراط في تناول الأطعمة الغنية بالكربوهيدرات، أو الاستخدام المتزامن للأدوية التي يمكن أن تؤدي إلى فرط سكر الدم أو تسبب الجفاف [[3]].  

  • الأعراض الشائعة (Common):

    • زيادة التبول (بوال - Polyuria) وزيادة شرب الماء (عطاش - Polydipsia) نتيجة لتحفيز مركز العطش في الدماغ بسبب الجفاف الشديد وزيادة أسمولية المصل [[4]].

    • ضعف عام، توعك، وخمول [[4]].

    • جفاف الجلد والأغشية المخاطية الفموية، وتأخر زمن امتلاء الشعيرات الدموية [[4]].

  • الأعراض المتعلقة بالعدوى المسببة (If an infectious process precedes HHS):

    • حمى (Fever) [[3]]

    • توعك (Malaise) [[4]]

    • ضعف عام (General weakness) [[4]]

    • تسرع التنفس (Tachypnea) [[4]]

    • تسرع القلب (Tachycardia) [[4]]

  • الأعراض المتعلقة بحالة قلبية أو وعائية مسببة (If the precipitating factor is a cardiac or vascular condition):

    • ألم في الصدر (Chest pain) [[4]]

    • ضيق في الصدر (Chest tightness) [[4]]

    • صداع (Headache) [[4]]

    • دوار (Dizziness) [[4]]

    • خفقان (Palpitations) [[4]]

  • العلامات العصبية (Neurological Signs): وهي عامل مميز مهم في HHS.

    • نقص عصبي بؤري (Focal neurological deficit) [[4]]

    • اضطراب في حدة البصر (Disturbance in visual acuity) [[4]]

    • هذيان (Delirium) [[4]]

    • غيبوبة (Coma) [[4]]

  • الفحص البدني (Physical Assessment - System-based approach):

    • المظهر العام: يبدو المرضى المصابون بـ HHS بشكل عام مرضى مع تغير في الحالة العقلية [[4]].

    • القلب والأوعية الدموية: تسرع القلب، انخفاض ضغط الدم الانتصابي، نبض ضعيف وخيطي [[4]].

    • الجهاز التنفسي: يمكن أن يكون معدل التنفس طبيعيًا، ولكن قد يكون هناك تسرع في التنفس إذا كان الحماض شديدًا [[4]].

    • الجلد: تأخر زمن امتلاء الشعيرات الدموية، ضعف مرونة الجلد، وقد لا يكون تخييم الجلد موجودًا حتى في حالات الجفاف الشديد بسبب السمنة [[4]].

    • الجهاز البولي التناسلي: انخفاض كمية البول [[4]].

    • الجهاز العصبي المركزي (CNS): نقص عصبي بؤري، خمول مع انخفاض درجة غلاسكو للغيبوبة، وفي الحالات الشديدة من HHS، قد يكون المريض في غيبوبة [[4]].

    • قد تظهر علامات سوء التحكم في نسبة السكر في الدم مثل الشواك الأسود (Acanthosis nigricans)، وداء المبيضات الفموي (Oral thrush)، والتهاب الفرج والمهبل (Vulvovaginitis)، وآفات جلدية بثرية متعددة، خاصة إذا كانت HHS هي العرض الأولي لداء السكري من النوع الثاني [[4]].

 

الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors):

• العوامل المتعددة (Multiple Factors):  

  • داء السكري من النوع الثاني (Type 2 Diabetes): تُرى HHS بشكل أكثر شيوعًا في مرضى السكري من النوع الثاني [[1], [2]]. إذا كان داء السكري مضبوطًا بشكل جيد، فإن فرصة تطوير HHS تكون ضئيلة [[2]].

  • العدوى (Infections): هي السبب الأكثر شيوعًا، حيث تمثل حوالي 50% إلى 60% من حالات HHS [[2]]. العمليات المعدية في الجهاز التنفسي، الهضمي، والبولي التناسلي يمكن أن تكون العامل المسبب [[2]]. يعود السبب في ذلك إلى فقدان الماء غير المحسوس وإطلاق الكاتيكولامينات الداخلية [[2]].

  • الأدوية (Medications): بعض الأدوية المستخدمة لعلاج أمراض أخرى لدى كبار السن المصابين بداء السكري من النوع الثاني يمكن أن تؤدي إلى HHS. تشمل الأمثلة مدرات البول الثيازيدية، حاصرات بيتا، الجلوكوكورتيكويدات، وبعض مضادات الذهان غير النمطية [[2]].

  • الأمراض القلبية الوعائية (Cardiovascular Insults): مثل السكتة الدماغية، الذبحة الصدرية، واحتشاء عضلة القلب يمكن أن تثير استجابة إجهاد تؤدي إلى إطلاق هرمونات مضادة للتنظيم، مما يؤدي إلى زيادة مستوى الجلوكوز في الدم، والتسبب في إدرار البول الأسموزي والجفاف، والنتيجة النهائية هي HHS [[2]].

  • السمنة واستهلاك المشروبات الغنية بالكربوهيدرات (Obesity and Carbohydrate-rich Beverages): أدى استهلاك المشروبات الغنية بالكربوهيدرات بإفراط إلى زيادة في حدوث HHS، خاصة في فئة الأطفال حيث تتزايد نسبة الإصابة بداء السكري من النوع الثاني [[2]].

  • العمر (Age): تُلاحظ معظم حالات HHS في المرضى في العقدين الخامس والسادس من العمر [[2]].

  • العوامل الوراثية والعرقية (Genetic and Racial Factors): يوجد عدد كبير بشكل غير متناسب من الأمريكيين من أصل أفريقي، والأمريكيين الأصليين، واللاتينيين المصابين بـ HHS، مما قد يكون مرتبطًا بارتفاع معدل انتشار داء السكري من النوع الثاني في هذه المجموعات السكانية [[2]].

  • الأمراض المرافقة (Comorbidities): وجود أمراض أخرى، خاصة تلك التي تؤثر على وظائف الكلى أو القلب، يمكن أن يزيد من خطر الإصابة [[2]].

• تداخل العوامل (Interaction of Factors): تتداخل هذه العوامل بشكل كبير. على سبيل المثال، مريض مسن مصاب بداء السكري من النوع الثاني غير المنضبط (عامل خطورة) قد يصاب بعدوى (عامل مسبب)، مما يؤدي إلى تفاقم فرط سكر الدم والجفاف، وبالتالي تطور HHS. قد يكون المريض يتناول أيضًا أدوية (مثل مدرات البول) تزيد من تفاقم الجفاف. تختلف أهمية هذه العوامل؛ فالعدوى هي السبب الأكثر شيوعًا بشكل عام [[2]]، ولكن في مريض شاب يعاني من سمنة مفرطة ويستهلك كميات كبيرة من المشروبات السكرية، قد يكون هذا النمط الغذائي هو العامل الرئيسي [[2]].  

 

---

 

التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis):

• التحاليل والاختبارات (Laboratory Tests and Investigations):  

  • مستوى الجلوكوز في الدم (Glucose): أول اختبار يتم إجراؤه هو وخز الإصبع لتحديد مستوى الجلوكوز في المصل. تتراوح القيمة عادة بين 600 إلى 1200 مجم/ديسيلتر [[5]]. يجب مراقبة مستوى الجلوكوز كل ساعة لمنع الانخفاض المفاجئ والسريع أثناء العلاج بالسوائل الوريدية والإنسولين، وذلك لتجنب تطور الوذمة الدماغية [[5]].

  • الهيموجلوبين السكري (Hemoglobin A1C): مقياس للتحكم في نسبة السكر في الدم على المدى الطويل وهو أداة مفيدة في تقييم داء السكري حديث التشخيص [[5]].

  • أسمولية المصل (Serum Osmolarity): تكون أسمولية المصل عالية جدًا في HHS. المستويات بين 320 إلى 400 مللي أسمول/كجم شائعة جدًا. ترتبط أسمولية المصل الأعلى بتغير في مستوى الوعي وقد تؤدي في النهاية إلى غيبوبة [[5]].

  • لوحة التمثيل الغذائي الشاملة (Comprehensive Metabolic Panel - CMP):

    • الصوديوم (Sodium): يكون مستوى الصوديوم منخفضًا بشكل خاطئ (نقص صوديوم الدم الكاذب - pseudohyponatremia) بسبب سحب الماء من الحيز داخل الخلايا إلى الحيز خارج الخلايا. يتم حساب مستوى الصوديوم المصحح باستخدام الصيغة: الصوديوم المصحح = الصوديوم المقاس + (((جلوكوز المصل - 100)/100) × 1.6) [[5]].

    • البوتاسيوم (Potassium): قد يكون مستوى البوتاسيوم مرتفعًا أو منخفضًا. يمكن أن يسبب انخفاض مستوى الإنسولين تحول البوتاسيوم إلى خارج الخلايا. ومع ذلك، بسبب الفقدان البولي المستمر، يكون إجمالي البوتاسيوم في الجسم منخفضًا في كل من HHS و DKA. يجب توخي الحذر لتجنب التصحيح القوي لنقص بوتاسيوم الدم في HHS بسبب انخفاض معدل الترشيح الكبيبي الناتج عن الجفاف [[5]].

    • البيكربونات (Bicarbonate): عادة ما يكون مستوى البيكربونات قريبًا من الطبيعي في HHS، حوالي 22 إلى 32 مليمول/لتر، لأن إنتاج أجسام الكيتون يكون ضئيلاً مقارنة بـ DKA [[5]].

    • فجوة الأنيون (Anion Gap): تكون فجوة الأنيون طبيعية أو قريبة من الطبيعية في HHS. على النقيض من ذلك، عادة ما تكون فجوة الأنيون أعلى من 12 مليمول/لتر في DKA. يتم تحديد فجوة الأنيون بالصيغة: (Na + K) - (Cl + HCO3) [[6]]. إذا كانت فجوة الأنيون عالية في HHS، فعادة ما يكون ذلك بسبب إنتاج حمض اللاكتيك من نقص تروية الأنسجة وانخفاض الدورة الدموية [[6]].

    • المغنيسيوم (Magnesium): قد يكون مستوى المغنيسيوم منخفضًا في HHS [[6]].

    • الفوسفور (Phosphorus): فرط فوسفات الدم شائع في HHS، خاصة إذا كان انحلال الربيدات من المضاعفات، نتيجة لتحلل الأنسجة العضلية. قد يؤدي إعطاء الإنسولين والترطيب بالسوائل إلى خفض مستوى الفوسفور [[6]].

  • الكيتونات (Ketones): تكون الكيتونيميا ضئيلة جدًا في HHS. يجب مراقبة الشوارد بشكل متسلسل كل 2 إلى 3 ساعات في إدارة HHS [[6]].

  • غازات الدم الشرياني (Arterial Blood Gases - ABG): دور غازات الدم هو تحديد مستوى الحماض. في HHS، عادة ما يكون الأس الهيدروجيني (pH) أعلى من أو حوالي 7.30. قد يكون pCO2 منخفضًا بسبب فرط التنفس. في DKA، يكون الأس الهيدروجيني في المصل عادة أقل بكثير. الحماض في HHS هو بشكل رئيسي نتيجة للجفاف وضعف تروية الأعضاء النهائية [[6]]. يجب مراقبة غازات الدم الشرياني كل 2 إلى 3 ساعات في HHS [[6]].

  • وظائف الكلى (Renal Function): عادة ما تكون مستويات نيتروجين يوريا الدم (BUN) والكرياتينين مرتفعة، مما يعكس آزوتيمية ما قبل الكلى. مع بدء الترطيب والعلاج بالإنسولين، ستنخفض هذه القيم عادة وتعود إلى طبيعتها في النهاية [[6]].

  • إنزيمات المصل (Serum Enzymes): عادة ما يكون مستوى إنزيمات المصل مثل كيناز الكرياتينين، والألدولاز، والترانسامينازات مرتفعًا بسبب تركيز الدم والجفاف [[6]].

  • تعداد الدم الكامل (Complete Blood Count - CBC): قد يكون تعداد خلايا الدم البيضاء مرتفعًا بسبب استجابة الإجهاد أو نتيجة لعملية معدية أدت إلى HHS. في معظم الحالات، تكون مستويات الهيموجلوبين والهيماتوكريت مرتفعة [[6]]. إذا كان تعداد البيض مرتفعًا، فقد تكون هناك حاجة لزرع الدم، وزرع البول، وصورة شعاعية للصدر للعثور على مصدر العدوى [[6]].

  • تحليل البول (Urine Analysis): تكون الثقل النوعي للبول مرتفعًا في HHS. توجد أيضًا بيلة سكرية (Glycosuria) وبيلة كيتونية (Ketonuria) [[6]].

• المعايير التشخيصية (Diagnostic Criteria): وفقًا لتوصية الجمعية الأمريكية للسكري والإرشادات الدولية الحالية، تُعرَّف HHS بما يلي [[5]]:  

  • مستوى جلوكوز البلازما > 600 مجم/ديسيلتر.

  • أسمولية البلازما الفعالة > 320 مللي أسمول/لتر.

  • غياب الحماض الكيتوني المهم (عادةً ما يكون البيكربونات > 18 مليمول/لتر ودرجة الحموضة الشريانية > 7.3، مع وجود كيتونات مصل وبول ضئيلة أو غائبة).

• جداول المقارنة (Comparison Tables):  

المعيار (Criterion)	متلازمة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم (HHS)	الحماض الكيتوني السكري (DKA)
مستوى جلوكوز الدم	عادةً > 600 مجم/ديسيلتر (33.3 مليمول/لتر) [[5]]	عادةً > 250 مجم/ديسيلتر (13.9 مليمول/لتر)، ولكن قد يكون أقل [[6]]
أسمولية المصل الفعالة	عادةً > 320 مللي أسمول/كجم [[5]]	متغيرة، عادةً < 320 مللي أسمول/كجم
الكيتونات في المصل والبول	ضئيلة أو غائبة [[3], [6]]	إيجابية بشكل معتدل إلى كبير
الأس الهيدروجيني الشرياني (Arterial pH)	عادةً > 7.30 [[6]]	عادةً < 7.30 (يتراوح من 6.8 إلى حوالي 7.2 عند التقديم الأولي) [[6]]
بيكربونات المصل	عادةً > 18 مليمول/لتر (قريبة من الطبيعي، حوالي 22-32 مليمول/لتر) [[5]]	عادةً < 18 مليمول/لتر (منخفضة) [[3]]
فجوة الأنيون	طبيعية أو مرتفعة بشكل طفيف (بسبب حمض اللاكتيك) [[6]]	مرتفعة (> 12 مليمول/لتر) [[6]]
الأعراض العصبية	شائعة وشديدة (تغير الحالة العقلية، غيبوبة، نوبات بؤرية) [[4]]	أقل شيوعًا أو أقل حدة، ما لم تكن الأسمولية مرتفعة جدًا
الجفاف	شديد جدًا [[3]]	متوسط إلى شديد
نقص الإنسولين	نسبي [[3]]	مطلق أو شبه مطلق [[1]]
السن النموذجي للمريض	أكبر سنًا، غالبًا في العقدين الخامس والسادس [[2]]	أصغر سنًا، غالبًا في العقد الرابع [[2]]
المرض الأساسي	داء السكري من النوع الثاني بشكل أساسي [[1], [2]]	داء السكري من النوع الأول بشكل أساسي، ولكن يمكن أن يحدث في النوع الثاني
معدل الوفيات	مرتفع (يصل إلى 20%) [[1]]	أقل (حوالي 1-2%، أعلى في DKA مع HHS)

• التشخيصات التفريقية الأخرى (Other Differential Diagnoses): [[7]]  

  • حالات تسبب تغيرًا في الحالة العقلية:

    • نقص سكر الدم (Hypoglycemia)

    • نقص صوديوم الدم (Hyponatremia)

    • فرط صوديوم الدم (Hypernatremia)

    • فرط أمونيا الدم (Hyperammonemia)

    • التسمم الشديد بالعقاقير أو الكحول (Severe intoxication with drugs or alcohol)

    • الاعتلال الدماغي اليوريمي (Uremic encephalopathy)

  • حالات تسبب فرط سكر الدم:

    • مرض السكري الكاذب (Diabetes insipidus) - يسبب فرط صوديوم الدم والجفاف ولكن ليس فرط سكر الدم الشديد إلا إذا كان هناك مرض سكري مصاحب. التاريخ المرضي المفصل، الفحص البدني الشامل، واستخدام الدراسات المساعدة يمكن أن يساعد في تحديد التشخيص بسرعة [[7]].

 

---

 

العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines):

• البروتوكولات والتوصيات (Protocols and Recommendations): يتطلب علاج HHS نهجًا متعدد التخصصات. يوصى بالتشاور مع أخصائي الغدد الصماء وأخصائي العناية المركزة [[6]].  

  • تقييم ودعم الوظائف الحيوية (ABC): يجب بدء الإنعاش المناسب مع الانتباه لمبدأ مجرى الهواء، التنفس، الدورة الدموية (ABC). قد يظهر مرضى HHS مع تغير في الحالة العقلية نتيجة لنضوب السوائل بشكل كبير وانخفاض التروية الدماغية. قاعدة جيدة هي تأمين مجرى الهواء إذا كان مقياس غلاسكو للغيبوبة أقل من 8 [[6]].

  • الترطيب الوريدي (Intravenous Hydration):

    • الترطيب القوي بالسوائل متساوية التوتر مع تعويض الشوارد هو الممارسة القياسية في إدارة HHS [[7]].

    • يوصى بجرعة أولية من السوائل بمقدار 15 إلى 20 مل/كجم تليها معدل تسريب من 200 إلى 250 مل/ساعة للبالغين [[7]].

    • في مرضى الأطفال، يجب أن يكون التسريب حوالي ضعف معدل الصيانة [[7]].

    • ثبت أن الترطيب بالسوائل متساوية التوتر يساعد في تقليل كمية الهرمونات المضادة للتنظيم المنتجة خلال HHS. يمكن أن يؤدي استخدام هذا وحده إلى خفض جلوكوز المصل بحوالي 75 إلى 100 مجم/ساعة [[7]].

  • تعويض البوتاسيوم (Potassium Replacement):

    • عادة ما يكون البوتاسيوم في المصل مرتفعًا في HHS، ولكن إجمالي البوتاسيوم في الجسم منخفض نتيجة للتحول خارج الخلية بسبب نقص الإنسولين [[7]].

    • يجب البدء في تعويض البوتاسيوم عندما يكون بوتاسيوم المصل بين 4 إلى 4.5 مليمول/لتر [[7]].

  • العلاج بالإنسولين (Insulin Therapy):

    • يجب توخي الحذر لتجنب بدء تسريب الإنسولين في المرحلة الأولية من العلاج لأن هذا قد يسبب انخفاضًا سريعًا في مستويات جلوكوز المصل مما يؤدي إلى وذمة دماغية [[7]].

    • يوصى بمحاولة إبقاء مستوى الجلوكوز حوالي 300 مجم/ديسيلتر لمنع تطور الوذمة الدماغية [[7]].

    • الهدف هو التصحيح البطيء لفرط سكر الدم [[3]].

  • اعتبارات خاصة بالأطفال:

    • قد يساعد إعادة الترطيب وتصحيح الشوارد على مدى فترة أطول تصل إلى 48 ساعة في الوقاية من الوذمة الدماغية لدى الأطفال [[7]].

  • مراقبة الشوارد والجلوكوز:

    • يجب مراقبة الجلوكوز كل ساعة [[5]].

    • يجب مراقبة الشوارد (خاصة البوتاسيوم والصوديوم والفوسفات والمغنيسيوم) كل 2 إلى 3 ساعات [[6]].

    • يجب مراقبة غازات الدم الشرياني كل 2 إلى 3 ساعات [[6]].

• المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation): بعد استقرار الحالة الحادة، يجب التركيز على:  

  • تحديد وعلاج العامل المسبب لـ HHS.

  • تثقيف المريض حول داء السكري، وأهمية الالتزام بالعلاج، ومراقبة نسبة السكر في الدم، وعلامات الإنذار لـ HHS.

  • تعديل نظام علاج السكري لتحقيق تحكم أفضل في نسبة السكر في الدم على المدى الطويل.

  • تشجيع الترطيب الكافي [[8]]

• نتائج العلاج (Treatment Outcomes): معدل الوفيات في HHS يمكن أن يصل إلى 20%، وهو أعلى بحوالي 10 مرات من الوفيات في DKA [[1]]. تعتمد النتائج السريرية والإنذار في HHS على عدة عوامل: العمر، درجة الجفاف، ووجود أو عدم وجود أمراض مصاحبة أخرى [[2]]. المرضى كبار السن الذين يعانون من غيبوبة شديدة وانخفاض ضغط الدم لديهم إنذار أسوأ مقارنة بالفئات الأصغر سنًا [[7]]. الآثار الجانبية الشائعة للعلاج تشمل الاضطرابات الشاردية مثل نقص بوتاسيوم الدم ونقص سكر الدم [[7]]. الوذمة الدماغية هي مضاعفة مخيفة ولكنها نادرة، وأكثر شيوعًا في الأطفال بسبب الانخفاض السريع في مستويات الجلوكوز [[7]].  جدول ملخص لنتائج العلاج والمضاعفات:  

المؤشر	الوصف	المرجع
معدل الوفيات	يصل إلى 20%	[[1]]
عوامل سوء الإنذار	كبر السن، الغيبوبة الشديدة، انخفاض ضغط الدم، وجود أمراض مصاحبة	[[2],[7]]
المضاعفات الشائعة للعلاج	نقص بوتاسيوم الدم، نقص سكر الدم	[[7]]
المضاعفات النادرة للعلاج	الوذمة الدماغية (أكثر شيوعًا في الأطفال، بسبب التصحيح السريع لفرط سكر الدم)	[[7]]

 

---

 

الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances):

 

• نتائج الدراسات السريرية (Clinical Trial Results):، بل تستند إلى مراجعات وإرشادات قائمة على مجموعة من الدراسات السابقة. على سبيل المثال، تم تطوير معايير التشخيص بناءً على سلسلة حالات أبلغ عنها جيريش وآخرون، وساهم أريف وكارول في هذا العمل في دراسة منفصلة، وكلاهما نُشر عام 1971 [[5]]. الدراسات المتعلقة ببروتوكولات السوائل والإنسولين، مثل تلك التي أجراها كيتابشي وزملاؤه (المشار إليها في قائمة المراجع العامة للمستخدم ولكن ليس بشكل مباشر في النص المقتبس لعلاج HHS)، ساهمت في تشكيل المبادئ التوجيهية الحالية.  

 

---

 

المناقشة (Discussion): تُعد متلازمة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم (HHS) تحديًا سريريًا كبيرًا نظرًا لارتفاع معدلات المراضة والوفيات المرتبطة بها، والتي تصل إلى 20% [[1]]، وهو ما يتجاوز بكثير معدلات الوفاة في الحماض الكيتوني السكري (DKA). هذا الفارق الكبير في معدل الوفيات يسلط الضوء على شدة الحالة والحاجة إلى التشخيص المبكر والعلاج المكثف. تتشابه الفيزيولوجيا المرضية لـ HHS مع DKA في وجود نقص الإنسولين، ولكن الاختلاف الجوهري يكمن في أن النقص في HHS نسبي وليس مطلقًا، مما يسمح بوجود كمية كافية من الإنسولين لمنع تكون الكيتونات بشكل كبير [[3]]. هذا يؤدي إلى غياب أو وجود حماض كيتوني طفيف، ولكنه يسمح بتطور فرط سكر دم شديد للغاية (غالبًا > 600 مجم/ديسيلتر) وفرط أسمولية ملحوظ (> 320 مللي أسمول/كجم) [[5]]. الجفاف في HHS عادة ما يكون أكثر عمقًا مقارنة بـ DKA [[3]]، مما يساهم في الاضطرابات العصبية الشديدة التي غالبًا ما تكون السمة المميزة للحالة [[4]]. تُظهر البيانات الوبائية أن HHS أكثر شيوعًا في كبار السن المصابين بداء السكري من النوع الثاني [[2]]، وغالبًا ما تكون العدوى هي العامل المسبب الرئيسي [[2]]. هذا يتطلب يقظة عالية عند تقييم المرضى المسنين المصابين بالسكري الذين يظهرون علامات عدوى أو تدهور في الحالة العقلية. يعتمد التشخيص على معايير محددة تشمل فرط سكر الدم الشديد، وفرط الأسمولية، وغياب الحماض الكيتوني المهم [[5]]. التحدي يكمن في التفريق بين HHS و DKA، خاصة في الحالات التي قد يكون فيها بعض التداخل (مثل DKA مع فرط أسمولية). يرتكز العلاج على الترطيب الوريدي القوي، وتصحيح اضطرابات الشوارد (خاصة البوتاسيوم)، والاستخدام الحذر للإنسولين لتجنب الانخفاض السريع في الجلوكوز والأسمولية، مما قد يؤدي إلى وذمة دماغية [[7]]. يجب أن يكون تصحيح فرط سكر الدم تدريجيًا [[3]]. ، هو نقص البيانات الوبائية الشاملة والدقيقة حول HHS [[2]]. كما أن الكثير من البروتوكولات العلاجية مستمدة من دراسات أقدم أو مبنية على مبادئ فسيولوجية بدلاً من تجارب سريرية عشوائية كبيرة مخصصة لـ HHS فقط. التحديات في الممارسة السريرية تشمل التعرف المتأخر على الحالة، خاصة في المرضى الذين يعيشون بمفردهم أو في دور الرعاية، وصعوبة إدارة السوائل والشوارد في المرضى المسنين الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة (مثل قصور القلب أو الكلى). آفاق الأبحاث المستقبلية يجب أن تركز على جمع بيانات وبائية أفضل، وتطوير استراتيجيات وقائية فعالة، وتحسين بروتوكولات العلاج، خاصة فيما يتعلق بمعدلات الترطيب المثلى وتوقيت وجرعات الإنسولين لتقليل مخاطر المضاعفات مثل الوذمة الدماغية. كما أن فهم دور العوامل الالتهابية والسيتوكينات في HHS قد يفتح آفاقًا علاجية جديدة.

 

---

 

الخاتمة (Conclusion): متلازمة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم هي حالة طارئة خطيرة تهدد الحياة، وتتطلب تشخيصًا سريعًا وعلاجًا مكثفًا ومنسقًا. تتميز بفرط سكر دم شديد، وفرط أسمولية، وجفاف حاد، مع غياب أو وجود كيتوزية طفيفة. يشكل كبار السن المصابون بداء السكري من النوع الثاني الفئة الأكثر عرضة، وغالبًا ما تكون العدوى هي العامل المحفز. يرتكز العلاج الناجح على الترطيب الوريدي الدقيق، والتصحيح التدريجي لفرط سكر الدم والاضطرابات الشاردية، وإدارة الأمراض المصاحبة. على الرغم من التقدم في فهم هذه المتلازمة، لا تزال معدلات الوفيات مرتفعة، مما يؤكد على أهمية التثقيف الصحي للمرضى ومقدمي الرعاية، واليقظة السريرية، والبحث المستمر لتحسين النتائج.

مخطط ذهني مبسط للتشخيص والعلاج (Simplified Mind Map for Diagnosis and Treatment):

• HHS المشتبه بها:

  • الأعراض: عطش شديد، بوال، ضعف، تغير الحالة العقلية، علامات جفاف.

  • عوامل الخطر: كبار السن، سكري النوع الثاني، عدوى، أدوية معينة.

  • الفحوصات الأولية: جلوكوز الدم (>600 ملغ/دل)، أسمولية المصل (>320 مللي أسمول/كجم).

  • التشخيص التفريقي: DKA (كيتونات عالية، حماض)، حالات أخرى لتغير الوعي.

• التشخيص المؤكد لـ HHS:

  • جلوكوز > 600 ملغ/دل [[5]]

  • أسمولية > 320 مللي أسمول/كجم [[5]]

  • بيكربونات > 18 مليمول/لتر، pH > 7.3 [[6]]

  • كيتونات ضئيلة/غائبة [[6]]

• العلاج (Management):

  • مجرى الهواء، التنفس، الدورة الدموية (ABC): تأمين مجرى الهواء إذا GCS < 8 [[6]].

  • السوائل الوريدية (IVF): محلول ملحي متساوي التوتر (0.9% NaCl)، 15-20 مل/كجم بلعة، ثم 200-250 مل/ساعة (للبالغين) [[7]]. الهدف: تصحيح نقص حجم السوائل.

  • الإنسولين (Insulin): بعد بدء السوائل وتصحيح البوتاسيوم إذا كان منخفضًا. البدء بجرعة منخفضة (مثل 0.1 وحدة/كجم/ساعة). الهدف: خفض الجلوكوز ببطء (حوالي 50-75 ملغ/دل/ساعة) للحفاظ عليه حوالي 300 ملغ/دل مبدئيًا لمنع الوذمة الدماغية [[7]].

  • البوتاسيوم (Potassium): مراقبة دقيقة. إذا كان البوتاسيوم < 3.3 مليمول/لتر، أوقف الإنسولين وأعطِ البوتاسيوم. إذا كان 3.3-5.2 مليمول/لتر، أضف 20-30 مليمول بوتاسيوم لكل لتر سوائل. إذا > 5.2، لا تعطِ البوتاسيوم ولكن راقب [[7]] (مستويات القطع الدقيقة قد تختلف قليلاً، ولكن المبدأ هو تعويض النقص الكلي في الجسم).

  • الفوسفات والمغنيسيوم: حسب الحاجة.

  • المراقبة: جلوكوز كل ساعة [[5]]، شوارد وغازات الدم كل 2-4 ساعات [[6]]، الحالة العصبية، مدخلات ومخرجات السوائل.

  • علاج العامل المسبب: (مثل المضادات الحيوية للعدوى).

آلة حاسبة طبية ذات صلة (Relevant Medical Calculator): حساب أسمولية المصل (Calculated Serum Osmolality): الأسمولية المحسوبة = (2 × [Na⁺ مصل مقاس]) + ([جلوكوز مصل]/18) + ([BUN]/2.8) (حيث الصوديوم [Na⁺] بالملليمول/لتر، والجلوكوز و BUN بالملجم/ديسيلتر) [[3]].

 

---

 

أسئلة تقييمية (Assessment Questions - MCQs):

1. أي من التالي يُعتبر السمة الأكثر تمييزًا لمتلازمة فرط الأسمولية مع فرط سكر الدم (HHS) مقارنة بالحماض الكيتوني السكري (DKA)؟ أ) ارتفاع مستوى الجلوكوز في الدم. ب) وجود الجفاف. ج) غياب أو وجود كيتوزية طفيفة وحماض خفيف. د) الحاجة إلى العلاج بالإنسولين. الإجابة: ج) الشرح: كلتا الحالتين تتميزان بارتفاع الجلوكوز والجفاف والحاجة للإنسولين، ولكن HHS تتميز بغياب الكيتوزية المهمة والحماض الشديد الموجود في DKA [[3]].  

2. ما هو مستوى جلوكوز البلازما الذي يُستخدم عادة كجزء من المعايير التشخيصية لـ HHS؟ أ) > 150 مجم/ديسيلتر ب) > 250 مجم/ديسيلتر ج) > 400 مجم/ديسيلتر د) > 600 مجم/ديسيلتر الإجابة: د) الشرح: تُعرَّف HHS عادةً بوجود مستوى جلوكوز في البلازما أكبر من 600 مجم/ديسيلتر [[5]].  

3. ما هو معدل الوفيات التقريبي المرتبط بـ HHS؟ أ) 1-2% ب) 5-10% ج) يصل إلى 20% د) أكثر من 30% الإجابة: ج) الشرح: يمكن أن يصل معدل الوفيات في HHS إلى 20%، وهو أعلى بحوالي 10 مرات من الوفيات في DKA [[1]].  

4. أي من الأدوية التالية يمكن أن يكون عاملًا مسببًا لـ HHS في المرضى المسنين المصابين بداء السكري من النوع الثاني؟ أ) ميتفورمين ب) مدرات البول الثيازيدية ج) مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE inhibitors) د) الأسبرين الإجابة: ب) الشرح: مدرات البول الثيازيدية، حاصرات بيتا، الجلوكوكورتيكويدات، وبعض مضادات الذهان غير النمطية يمكن أن تؤدي إلى HHS [[2]].  

5. ما هو الهدف الأولي لمستوى الجلوكوز في الدم عند بدء العلاج بالإنسولين في HHS لمنع الوذمة الدماغية؟ أ) أقل من 100 مجم/ديسيلتر ب) حوالي 150 مجم/ديسيلتر ج) حوالي 300 مجم/ديسيلتر د) أقل من 400 مجم/ديسيلتر الإجابة: ج) الشرح: يوصى بمحاولة إبقاء مستوى الجلوكوز حوالي 300 مجم/ديسيلتر لمنع تطور الوذمة الدماغية الناتجة عن الانخفاض السريع في الأسمولية [[7]].  

6. ما هو التغير الأكثر شيوعًا في مستوى الصوديوم في المصل عند مرضى HHS قبل التصحيح؟ أ) فرط صوديوم الدم الحقيقي. ب) نقص صوديوم الدم الكاذب (Pseudohyponatremia). ج) مستوى صوديوم طبيعي دائمًا. د) لا يمكن التنبؤ به. الإجابة: ب) الشرح: يؤدي ارتفاع الجلوكوز إلى سحب الماء إلى الحيز خارج الخلية، مما يخفف الصوديوم ويؤدي إلى نقص صوديوم الدم الكاذب [[5]].  

7. ما هو السبب الأكثر شيوعًا لحدوث HHS، ويمثل حوالي 50-60% من الحالات؟ أ) التوقف عن تناول أدوية السكري. ب) احتشاء عضلة القلب. ج) العدوى. د) تناول أدوية الكورتيزون. الإجابة: ج) الشرح: العدوى هي السبب الأكثر شيوعًا، وتمثل حوالي 50% إلى 60% من حالات HHS [[2]].  

8. فيما يتعلق بإنتاج أجسام الكيتون، كيف تختلف HHS عن DKA؟ أ) إنتاج الكيتونات أعلى في HHS. ب) إنتاج الكيتونات ضئيل في HHS بسبب وجود كمية متبقية من الإنسولين. ج) لا يوجد فرق في إنتاج الكيتونات. د) الكيتونات موجودة فقط في البول في HHS وليس في الدم. الإجابة: ب) الشرح: في HHS، نظرًا لأن الإنسولين لا يزال يُنتج (نقص نسبي)، فإن توليد أجسام الكيتون يكون ضئيلاً لأن الإنسولين يثبط تكوين الكيتونات [[3]].  

9. أي من العلامات التالية يعتبر من العلامات العصبية المميزة التي قد تظهر في مرضى HHS؟ أ) التنفس الكوسماولي. ب) الهلوسة السمعية. ج) النقص العصبي البؤري والهذيان. د) رعشة اليدين. الإجابة: ج) الشرح: من أهم العلامات المميزة لـ HHS وجود علامات عصبية مثل النقص العصبي البؤري، اضطراب حدة البصر، الهذيان، أو الغيبوبة [[4]].  

10. عند علاج HHS، ما هو الإجراء الأولي الأكثر أهمية قبل البدء بتسريب الإنسولين بكميات كبيرة؟ أ) إعطاء البيكربونات. ب) بدء الترطيب الوريدي القوي بالسوائل متساوية التوتر. ج) إعطاء جرعة تحميل من المضادات الحيوية. د) إجراء غسيل كلوي. الإجابة: ب) الشرح: الترطيب القوي بالسوائل متساوية التوتر هو حجر الزاوية في العلاج الأولي لـ HHS، ويجب أن يسبق أو يتزامن مع البدء الحذر للإنسولين [[7]].  

 

حالات سريرية (Clinical Cases):

الحالة السريرية الأولى: سيدة تبلغ من العمر 72 عامًا، لديها تاريخ مرضي لداء السكري من النوع الثاني منذ 15 عامًا، وتعالج بحبوب خافضة للسكر عن طريق الفم. تم إحضارها إلى قسم الطوارئ من قبل عائلتها بسبب تدهور تدريجي في مستوى الوعي على مدى الأيام الثلاثة الماضية، مع زيادة في التبول والعطش خلال الأسبوع الماضي. لم تكن تتناول طعامًا أو شرابًا بشكل جيد خلال اليومين الماضيين. عند الفحص، كانت درجة حرارتها 38.2 درجة مئوية، ضغط الدم 90/50 ملم زئبقي، معدل ضربات القلب 120 نبضة/دقيقة، ومعدل التنفس 24 مرة/دقيقة. كانت السيدة فاقدة للتوجه للزمان والمكان، مع جفاف شديد في الأغشية المخاطية وضعف في مرونة الجلد. مقياس غلاسكو للغيبوبة 8/15.

• الفحوصات المخبرية الأولية:  

  1. جلوكوز الدم (وخز الإصبع): "مرتفع جدًا" (High).

  2. جلوكوز المصل: 980 مجم/ديسيلتر.

  3. صوديوم المصل: 128 مليمول/لتر.

  4. بوتاسيوم المصل: 5.1 مليمول/لتر.

  5. كلوريد المصل: 90 مليمول/لتر.

  6. بيكربونات المصل: 20 مليمول/لتر.

  7. نيتروجين يوريا الدم (BUN): 90 مجم/ديسيلتر.

  8. كرياتينين المصل: 3.5 مجم/ديسيلتر.

  9. أسمولية المصل المحسوبة: (2 × 128) + (980/18) + (90/2.8) = 256 + 54.4 + 32.1 = 342.5 مللي أسمول/كجم.

  10. تحليل البول: جلوكوز ++++، كيتونات ضئيلة (+).

  11. غازات الدم الشرياني: pH 7.32، pCO2 30 ملم زئبقي.

• آلية التشخيص: تتوافق الموجودات السريرية والمخبرية مع تشخيص HHS. ارتفاع شديد في جلوكوز الدم (>600)، أسمولية مصل مرتفعة (>320)، بيكربونات قريب من الطبيعي (>18)، ودرجة حموضة شريانية >7.3، مع كيتونات ضئيلة [[5], [6]]. وجود الحمى يشير إلى عدوى محتملة كعامل مسبب [[2]]. الجفاف الشديد واضح سريريًا ومخبريًا (ارتفاع BUN والكرياتينين). الصوديوم المنخفض هو نقص صوديوم كاذب بسبب فرط سكر الدم الشديد [[5]].  

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:  

  1. تأمين مجرى الهواء (Airway): نظرًا لأن GCS = 8، يجب 고려 تأمين مجرى الهواء [[6]].

  2. الترطيب الوريدي (IVF): بدء تسريب محلول ملحي 0.9% بسرعة. إعطاء 1-1.5 لتر خلال الساعة الأولى (15-20 مل/كجم) [[7]]. ثم الاستمرار بمعدل 200-250 مل/ساعة أو حسب الاستجابة وحالة الترطيب [[7]]. الهدف هو استعادة حجم الأوعية الدموية وتحسين التروية الكلوية.

  3. الإنسولين (Insulin): بعد بدء السوائل بساعة ومع التأكد أن بوتاسيوم المصل ليس منخفضًا جدًا (هنا 5.1 وهو مناسب للبدء). البدء بتسريب وريدي مستمر للإنسولين بمعدل 0.05-0.1 وحدة/كجم/ساعة. الهدف هو خفض الجلوكوز تدريجيًا بمقدار 50-75 مجم/ديسيلتر/ساعة، مع الحفاظ على الجلوكوز حوالي 250-300 مجم/ديسيلتر في البداية [[7]].

  4. البوتاسيوم (Potassium): على الرغم من أن البوتاسيوم الأولي 5.1 مليمول/لتر، إلا أنه سينخفض مع تصحيح الحماض (الخفيف هنا) والعلاج بالإنسولين والترطيب. بمجرد أن يصل مستوى البوتاسيوم إلى أقل من 5.0-5.2 مليمول/لتر ويبدأ المريض في التبول، يجب إضافة 20-30 مليمول من البوتاسيوم لكل لتر من السوائل الوريدية [[7]].

  5. المراقبة: مراقبة جلوكوز الدم كل ساعة [[5]]. مراقبة الشوارد (خاصة الصوديوم والبوتاسيوم)، وظائف الكلى، والأسمولية كل 2-4 ساعات [[6]]. مراقبة الحالة العصبية والوعي.

  6. البحث عن العامل المسبب وعلاجه: إجراء فحوصات للبحث عن مصدر العدوى (صورة صدر، تحليل بول وزرع، زرع دم) والبدء بالمضادات الحيوية واسعة الطيف إذا اشتبه في وجود عدوى بكتيرية [[6]].

الحالة السريرية الثانية: رجل يبلغ من العمر 65 عامًا، يعيش في دار للمسنين، لديه تاريخ من داء السكري من النوع الثاني، ارتفاع ضغط الدم، وقصور كلوي مزمن خفيف. خلال الأسبوع الماضي، لاحظ فريق الرعاية أنه أصبح أكثر نعاسًا وارتباكًا، مع انخفاض في تناوله للطعام والسوائل. لا توجد حمى مسجلة. عند الفحص في قسم الطوارئ، كان ضغط الدم 100/60 ملم زئبقي، معدل ضربات القلب 110 نبضة/دقيقة، الأغشية المخاطية جافة جدًا. كان الرجل يستجيب فقط للمنبهات المؤلمة (GCS 7/15).

• الفحوصات المخبرية الأولية:  

  1. جلوكوز المصل: 1250 مجم/ديسيلتر.

  2. صوديوم المصل: 150 مليمول/لتر.

  3. بوتاسيوم المصل: 4.5 مليمول/لتر.

  4. بيكربونات المصل: 24 مليمول/لتر.

  5. نيتروجين يوريا الدم (BUN): 120 مجم/ديسيلتر.

  6. كرياتينين المصل: 4.0 مجم/ديسيلتر (كان الأساسي لديه 1.8 مجم/ديسيلتر).

  7. أسمولية المصل المحسوبة: (2 × 150) + (1250/18) + (120/2.8) = 300 + 69.4 + 42.8 = 412.2 مللي أسمول/كجم.

  8. تحليل البول: جلوكوز ++++، كيتونات سلبية.

  9. غازات الدم الشرياني: pH 7.38.

• آلية التشخيص: تشخيص HHS واضح جدًا: جلوكوز شديد الارتفاع، أسمولية مصل عالية جدًا، غياب الكيتونات والحماض [[5], [6]]. الصوديوم المرتفع هنا قد يكون "فرط صوديوم حقيقي" بسبب الفقدان الشديد للماء الحر الذي يتجاوز فقدان الصوديوم، أو قد يكون الصوديوم المصحح (بعد حساب تأثير الجلوكوز) لا يزال مرتفعًا. التدهور في وظائف الكلى حاد على مزمن.  

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:  

  1. تأمين مجرى الهواء (Airway): GCS = 7، يجب تأمين مجرى الهواء فورًا (تنبيب رغامي) [[6]].

  2. الترطيب الوريدي (IVF): نظرًا لارتفاع الصوديوم والأسمولية الشديدين، قد يكون البدء بمحلول ملحي نصف طبيعي (0.45% NaCl) خيارًا بعد بلعة أولية من محلول ملحي طبيعي (0.9% NaCl) (مثلاً 1 لتر خلال الساعة الأولى) [[7]] . الهدف هو تصحيح نقص حجم السوائل ونقص الماء الحر تدريجيًا. يجب أن يكون معدل التسريب حذرًا بسبب القصور الكلوي المزمن.

  3. الإنسولين (Insulin): بعد بدء السوائل وتحقيق استقرار الدورة الدموية. تسريب وريدي مستمر للإنسولين بمعدل 0.05 وحدة/كجم/ساعة (جرعة أقل بسبب القصور الكلوي وزيادة الحساسية للإنسولين مع تحسن الترطيب). الهدف هو خفض الجلوكوز ببطء لتجنب التحولات السريعة في الأسمولية [[7]].

  4. البوتاسيوم (Potassium): مستوى البوتاسيوم 4.5 مليمول/لتر، يجب مراقبته عن كثب وإضافته إلى السوائل الوريدية بمجرد بدء انخفاضه مع العلاج [[7]].

  5. المراقبة الدقيقة: كما في الحالة الأولى، مع تركيز خاص على الحالة العصبية، توازن السوائل (لتجنب فرط التحميل في مريض قصور كلوي)، ومعدل تصحيح الصوديوم والأسمولية (يجب أن يكون بطيئًا).

  6. تحديد العامل المسبب: على الرغم من عدم وجود حمى، يجب استبعاد العدوى الكامنة، خاصة في كبار السن. قد يكون السبب هو ببساطة عدم كفاية تناول السوائل في بيئة دار الرعاية مع وجود مرض السكري.

 

---

 

التوصيات (Recommendations):

• التوصيات السريرية (Clinical Recommendations):  

  1. التشخيص المبكر: يجب الاشتباه بـ HHS في أي مريض سكري (خاصة النوع الثاني وكبار السن) يعاني من تغير في الحالة العقلية، جفاف شديد، أو فرط سكر دم غير مبرر، حتى في غياب الحماض.

  2. التقييم الشامل: يجب أن يشمل التقييم الأولي قياس جلوكوز الدم، الشوارد، وظائف الكلى، أسمولية المصل، وغازات الدم، بالإضافة إلى البحث عن العامل المسبب (خاصة العدوى).

  3. العلاج المنهجي: يجب اتباع بروتوكول علاجي منظم يركز على:

     • الترطيب الوريدي القوي والحذر (عادة بمحلول ملحي متساوي التوتر، مع مراعاة حالة القلب والكلى).

     • التصحيح التدريجي لفرط سكر الدم باستخدام الإنسولين، مع تجنب الانخفاض السريع الذي قد يؤدي إلى وذمة دماغية [[3], [7]].

     • مراقبة وتصحيح اضطرابات الشوارد، خاصة البوتاسيوم.

     • علاج أي عامل مسبب تم تحديده.

  4. الرعاية متعددة التخصصات: يفضل إدارة حالات HHS في وحدة العناية المركزة بالتعاون بين أطباء الطوارئ، أطباء العناية المركزة، وأخصائيي الغدد الصماء [[6]].

  5. الوقاية من التكرار: بعد التعافي، يجب توفير تثقيف مكثف للمريض وعائلته حول إدارة مرض السكري، أهمية الترطيب الكافي، التعرف على علامات الإنذار المبكر لـ HHS، والالتزام بالمتابعة الطبية [[8]].

• التوصيات البحثية (Research Recommendations):  

  1. الدراسات الوبائية: الحاجة إلى دراسات وبائية أوسع وأكثر تفصيلاً لتحديد معدلات الحدوث والانتشار الحقيقية لـ HHS وعوامل الخطر المرتبطة بها في مختلف المجموعات السكانية [[2]].

  2. بروتوكولات العلاج المثلى: إجراء تجارب سريرية عشوائية لمقارنة فعالية وسلامة استراتيجيات الترطيب المختلفة (أنواع السوائل ومعدلاتها) وجرعات الإنسولين في مرضى HHS، خاصة في الفئات ذات الخطورة العالية (مثل كبار السن ومرضى القصور الكلوي).

  3. الواسمات الحيوية: البحث عن واسمات حيوية جديدة يمكن أن تساعد في التشخيص المبكر لـ HHS أو التنبؤ بخطر تطور المضاعفات.

  4. الوقاية: تطوير وتقييم استراتيجيات وقائية فعالة، بما في ذلك برامج التثقيف الصحي الموجهة للمرضى ومقدمي الرعاية في المجتمع وفي دور الرعاية.

  5. فهم الآليات المرضية: تعميق فهم الآليات الجزيئية والخلوية التي تؤدي إلى التلف العصبي والمضاعفات الأخرى في HHS، بهدف تطوير علاجات مستهدفة جديدة.

 

المراجع (References):

1. A. I. Arieff and H. J. Carroll, "Nonketotic hyperosmolar coma with hyperglycemia: clinical features, pathophysiology, renal function, acid-base balance, plasma-cerebrospinal fluid equilibria and the effects of therapy in 37 cases," Medicine (Baltimore), vol. 51, no. 2, pp. 73-94, Mar. 1972.

2. A. E. Kitabchi, G. E. Umpierrez, J. N. Fisher, et al., "Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state," J Clin Endocrinol Metab, vol. 93, no. 5, pp. 1541-1552, May 2008.

3. G. E. Umpierrez, G. M. Davis, N. A. ElSayed, et al., "Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report," Diabetologia, vol. 67, no. 7, pp. 1455-1473, Jul. 2024.

4. L. R. Morris and A. E. Kitabchi, "Efficacy of low-dose insulin therapy for severely obtunded patients in diabetic ketoacidosis," Diabetes Care, vol. 3, no. 1, pp. 53-56, Jan.-Feb. 1980.

5. J. T. Daugirdas, N. O. Kronfol, A. H. Tzamaloukas, and T. S. Ing, "Hyperosmolar coma: cellular dehydration and the serum sodium concentration," Ann Intern Med, vol. 110, no. 10, pp. 855-857, May 1989.

6. P. R. Bratusch-Marrain, M. Komjati, and W. Waldhausal, "The effect of hyperosmolarity on glucose metabolism," Pract Cardiol, vol. 11, pp. 153-162, 1985.

7. A. E. Kitabchi, G. E. Umpierrez, and M. B. Murphy, "Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hypersmolar state," in International Textbook of Diabetes Mellitus, 3rd ed., R. A. DeFronzo, E. Ferrannini, H. Keen, and P. Zimmet, Eds. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2004, pp. 1101-1119.

8. A. E. Kitabchi, G. E. Umpierrez, J. M. Miles, and J. N. Fisher, "Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes," Diabetes Care, vol. 32, no. 7, pp. 1335-1343, Jul. 2009.

9. E. D. Ennis, E. J. Stahl, and R. A. Kreisberg, "The hyperosmolar hyperglycemic syndrome," Diabetes Rev, vol. 2, pp. 115-126, 1994.

10. H. J. Adrogué, E. D. Lederer, W. N. Suki, and G. Eknoyan, "Determinants of plasma potassium levels in diabetic ketoacidosis," Medicine (Baltimore), vol. 65, no. 3, pp. 163-172, May 1986.

11. E. Abramson and R. Arky, "Diabetic acidosis with initial hypokalemia. Therapeutic implications," JAMA, vol. 196, no. 5, pp. 401-403, May 1966.

12. P. M. Beigelman, "Potassium in severe diabetic ketoacidosis," Am J Med, vol. 54, no. 4, pp. 419-420, Apr. 1973.

13. K. Murthy, J. T. Harrington, and R. D. Siegel, "Profound hypokalemia in diabetic ketoacidosis: a therapeutic challenge," Endocr Pract, vol. 11, no. 5, pp. 331-334, Sep.-Oct. 2005.

14. W. Waldhäusl, G. Kleinberger, A. Korn, et al., "Severe hyperglycemia: effects of rehydration on endocrine derangements and blood glucose concentration," Diabetes, vol. 28, no. 6, pp. 577-584, Jun. 1979.

15. P. M. Brown, C. V. Tompkins, S. Juul, and P. H. Sönksen, "Mechanism of action of insulin in diabetic patients: a dose-related effect on glucose production and utilisation," Br Med J, vol. 1, no. 6122, pp. 1239-1242, May 1978.

16. N. R. Rosenthal and E. J. Barrett, "An assessment of insulin action in hyperosmolar hyperglycemic nonketotic diabetic patients," J Clin Endocrinol Metab, vol. 60, no. 3, pp. 607-610, Mar. 1985.

17. A. E. Kitabchi, M. B. Murphy, J. Spencer, et al., "Is a priming dose of insulin necessary in a low-dose insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis?" Diabetes Care, vol. 31, no. 11, pp. 2081-2085, Nov. 2008.

18. L. Luzi, E. J. Barrett, L. C. Groop, et al., "Metabolic effects of low-dose insulin therapy on glucose metabolism in diabetic ketoacidosis," Diabetes, vol. 37, no. 11, pp. 1470-1477, Nov. 1988.

19. M. M. Page, K. G. Alberti, R. Greenwood, et al., "Treatment of diabetic coma with continuous low-dose infusion of insulin," Br Med J, vol. 2, no. 5920, pp. 687-690, Jun. 1974.

20. A. J. Padilla and J. N. Loeb, ""Low-dose" versus "high-dose" insulin regimens in the management of uncontrolled diabetes. A survey," Am J Med, vol. 63, no. 6, pp. 843-848, Dec. 1977.

21. R. A. Kreisberg, "Phosphorus deficiency and hypophosphatemia," Hosp Pract, vol. 12, no. 3, pp. 121-128, Mar. 1977.

22. R. Kebler, F. D. McDonald, and P. Cadnapaphornchai, "Dynamic changes in serum phosphorus levels in diabetic ketoacidosis," Am J Med, vol. 79, no. 5, pp. 571-576, Nov. 1985.

23. R. L. Rainey, P. W. Estes, C. L. Neely, and L. D. Amick, "Myoglobinuria following diabetic acidosis with electromyographic evaluation," Arch Intern Med, vol. 111, pp. 564-571, May 1963.

24. K. Casteels, D. Beckers, C. Wouters, and C. Van Geet, "Rhabdomyolysis in diabetic ketoacidosis," Pediatr Diabetes, vol. 4, no. 1, pp. 29-31, Mar. 2003.

25. S. Shilo, D. Werner, and C. Hershko, "Acute hemolytic anemia caused by severe hypophosphatemia in diabetic ketoacidosis," Acta Haematol, vol. 73, no. 1, pp. 55-57, 1985.

26. B. D. Rose and T. W. Post, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2001, pp. 809-815.

27. J. N. Fisher and A. E. Kitabchi, "A randomized study of phosphate therapy in the treatment of diabetic ketoacidosis," J Clin Endocrinol Metab, vol. 57, no. 1, pp. 177-180, Jul. 1983.

28. M. M. Barsotti, "Potassium phosphate and potassium chloride in the treatment of DKA," Diabetes Care, vol. 3, no. 4, pp. 569-570, Jul.-Aug. 1980.

29. R. J. Winter, C. J. Harris, L. S. Phillips, and O. C. Green, "Diabetic ketoacidosis. Induction of hypocalcemia and hypomagnesemia by phosphate therapy," Am J Med, vol. 67, no. 5, pp. 897-900, Nov. 1979.

30. W. B. Zipf, G. E. Bacon, M. L. Spencer, et al., "Hypocalcemia, hypomagnesemia, and transient hypoparathyroidism during therapy with potassium phosphate in diabetic ketoacidosis," Diabetes Care, vol. 2, no. 3, pp. 265-268, May-Jun. 1979.

31. A. E. Kitabchi, G. E. Umpierrez, M. B. Murphy, et al., "Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes," Diabetes Care, vol. 24, no. 1, pp. 131-153, Jan. 2001.

32. I. B. Hirsch and B. Draznin, "Transition of Patients to and from Insulin Degludec: A Clinical Challenge," J Clin Endocrinol Metab, vol. 105, no. 3, Mar. 2020, Art. no. dgz282.

33. A. E. Kitabchi, V. Ayyagari, and S. M. Guerra, "The efficacy of low-dose versus conventional therapy of insulin for treatment of diabetic ketoacidosis," Ann Intern Med, vol. 84, no. 6, pp. 633-638, Jun. 1976.

34. J. Wolfsdorf, N. Glaser, M. A. Sperling, and American Diabetes Association, "Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association," Diabetes Care, vol. 29, no. 5, pp. 1150-1159, May 2006.

35. M. S. Oh, H. J. Carroll, D. A. Goldstein, and I. A. Fein, "Hyperchloremic acidosis during the recovery phase of diabetic ketosis," Ann Intern Med, vol. 89, no. 6, pp. 925-927, Dec. 1978.

36. M. S. Oh, H. J. Carroll, and J. Uribarri, "Mechanism of normochloremic and hyperchloremic acidosis in diabetic ketoacidosis," Nephron, vol. 54, no. 1, pp. 1-5, 1990.

37. C. L. Sprung, E. C. Rackow, and I. A. Fein, "Pulmonary edema; a complication of diabetic ketoacidosis," Chest, vol. 77, no. 5, pp. 687-688, May 1980.

38. D. Powner, J. V. Snyder, and A. Grenvik, "Altered pulmonary capillary permeability complicating recovery from diabetic ketoacidosis," Chest, vol. 68, no. 2, pp. 253-256, Aug. 1975.

39. C. J. Brun-Buisson, F. Bonnet, S. Bergeret, et al., "Recurrent high-permeability pulmonary edema associated with diabetic ketoacidosis," Crit Care Med, vol. 13, no. 1, pp. 55-56, Jan. 1985.

40. A. Gallo de Moraes and S. Surani, "Effects of diabetic ketoacidosis in the respiratory system," World J Diabetes, vol. 10, no. 1, pp. 16-25, Jan. 2019.