القدم السكرية: تشخيصها وعلاجها ومضاعفاتها

القدم السكرية: تشخيصها وعلاجها ومضاعفاتها

Diabetic Foot: Diagnosis, Treatment, and Complications

الملخص

يُعد مرض القدم السكرية (Diabetic Foot) من المضاعفات الشائعة والخطيرة لمرض السكري، حيث يصل خطر الإصابة بها خلال حياة مريض السكري إلى 25%. تنتج القدم السكرية عن مجموعة من العوامل المرضية المرتبطة بداء السكري، أهمها الاعتلال العصبي السكري (Diabetic Neuropathy) واعتلال الأوعية الدموية (Vascular Disease)، مما يؤدي إلى تشكل القرحات وضعف التئامها. يهدف هذا البحث إلى تقديم دراسة شاملة حول القدم السكرية من حيث الوبائيات والفيزيولوجيا المرضية والتظاهرات السريرية وطرق التشخيص والعلاج والمضاعفات. تشير الإحصائيات العالمية إلى أن معدل انتشار قرحات القدم السكرية يتراوح بين 4-10% من مرضى السكري، مع تباين واضح حسب العوامل الديموغرافية والجغرافية. يعتمد تشخيص القدم السكرية على التاريخ المرضي والفحص السريري الدقيق، إضافة إلى الاختبارات المخبرية والتصوير الشعاعي. يتطلب علاج القدم السكرية نهجاً متعدد التخصصات يشمل السيطرة على سكر الدم، والعناية بالجروح، والعلاج بالمضادات الحيوية في حالات الإنتان، والتدخل الجراحي عند الضرورة. تشمل المضاعفات الرئيسية للقدم السكرية الإنتان (Sepsis)، والغرغرينا (Gangrene)، وقد تصل إلى البتر (Amputation) في الحالات المتقدمة. تلعب الوقاية والكشف المبكر دوراً محورياً في تحسين النتائج العلاجية وتقليل معدلات البتر والوفيات المرتبطة بالقدم السكرية. يستعرض البحث أيضاً التطورات الحديثة في مجال تشخيص وعلاج القدم السكرية، مثل العلاج بالضغط السلبي (Negative Pressure Wound Therapy) والعلاج بالأكسجين عالي الضغط (Hyperbaric Oxygen Therapy)، إضافة إلى الاتجاهات المستقبلية في هذا المجال.

1. المقدمة

يُعد داء السكري (Diabetes Mellitus) من أكثر الأمراض المزمنة انتشاراً على مستوى العالم، حيث يؤثر على أكثر من 463 مليون شخص بالغ وفقاً لآخر إحصائيات الاتحاد الدولي للسكري [1]. ويُعرف داء السكري بأنه اضطراب أيضي مزمن ناتج إما عن نقص مطلق في إنتاج الأنسولين (النوع الأول) أو عن خلل في وظيفة الأنسولين (النوع الثاني)، مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات السكر في الدم (فرط سكر الدم Hyperglycemia) [2].

لمحة تاريخية موجزة

تعود المعرفة بمرض السكري إلى الحضارات القديمة، حيث وصفه المصريون القدماء في بردية إيبرس (Ebers Papyrus) حوالي عام 1550 قبل الميلاد. وفي القرن الأول الميلادي، أطلق الطبيب اليوناني أريتيوس (Aretaeus) مصطلح "diabetes" الذي يعني "المرور عبر" إشارة إلى كثرة التبول المصاحبة للمرض [3]. أما مصطلح "mellitus" (والذي يعني "حلو كالعسل") فقد أضافه الطبيب البريطاني توماس ويليس (Thomas Willis) في القرن السابع عشر بعد ملاحظته للطعم الحلو لبول المرضى [3].

أما فيما يتعلق بالقدم السكرية (Diabetic Foot)، فقد بدأ الاهتمام بها كمضاعفة خطيرة لداء السكري في أواخر القرن التاسع عشر وبدايات القرن العشرين، مع تزايد الوعي بالعلاقة بين داء السكري والاعتلال العصبي (Neuropathy) واعتلال الأوعية الدموية (Vascular Disease) وتأثيرهما على القدم [4]. وفي عام 1934، قدم الطبيب إليوت جوسلين (Elliott Joslin) أول وصف منهجي للقدم السكرية وأهمية الوقاية منها [5].

الأهمية الإكلينيكية والصحية العامة

تمثل القدم السكرية إحدى أهم المضاعفات المُعيقة لمرض السكري، حيث يصل خطر الإصابة بها خلال حياة مريض السكري إلى 25% [6]. وتعرف القدم السكرية بأنها مجموعة من التغيرات المرضية التي تصيب قدم مريض السكري نتيجة الاعتلال العصبي واعتلال الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى تشكل القرحات وضعف التئامها، وقد تتطور إلى إنتان (Infection) أو غرغرينا (Gangrene) أو بتر (Amputation) في الحالات المتقدمة [7].

تكمن الأهمية الإكلينيكية للقدم السكرية في كونها:

1. السبب الرئيسي لبتر الأطراف السفلية غير الناتج عن الرضوض، حيث تشير الإحصائيات إلى أن 85% من حالات بتر الأطراف السفلية لدى مرضى السكري تسبقها قرحات في القدم [8].

2. مصدراً رئيسياً للألم المزمن وانخفاض جودة الحياة لدى المرضى المصابين، مما يؤثر سلباً على قدرتهم على ممارسة أنشطتهم اليومية والعمل [9].

3. سبباً للاستشفاء المتكرر وطويل الأمد، مما يزيد من العبء على النظم الصحية [10].

أما من الناحية الصحية العامة، فتشكل القدم السكرية تحدياً كبيراً للنظم الصحية حول العالم نظراً لـ:

1. التكلفة الاقتصادية العالية لعلاجها، حيث تقدر التكلفة السنوية لعلاج القدم السكرية في الولايات المتحدة الأمريكية بحوالي 9-13 مليار دولار [11].

2. ارتفاع معدلات الإعاقة المرتبطة بها، خاصة بعد البتر، مما يؤثر على القوى العاملة والإنتاجية المجتمعية [12].

3. تأثيرها النفسي والاجتماعي على المرضى وأسرهم، مما يزيد من العبء الصحي غير المباشر [13].

تجدر الإشارة إلى أن معظم مضاعفات القدم السكرية يمكن الوقاية منها من خلال السيطرة الجيدة على مستويات السكر في الدم، والفحص الدوري للقدمين، والتثقيف الصحي للمرضى حول العناية بالقدمين [14]. لذلك، فإن فهم الفيزيولوجيا المرضية للقدم السكرية وطرق تشخيصها وعلاجها يعد أمراً بالغ الأهمية للحد من عبئها الصحي والاقتصادي.

2. الوبائيات

تُعد دراسة وبائيات القدم السكرية (Epidemiology of Diabetic Foot) أمراً بالغ الأهمية لفهم حجم المشكلة وتوزيعها وتأثيرها على المجتمعات المختلفة. تساعد البيانات الوبائية في توجيه الجهود الوقائية والعلاجية وتخصيص الموارد الصحية بشكل أمثل.

معدلات الانتشار والحدوث

تشير الدراسات العالمية إلى أن معدل انتشار قرحات القدم السكرية (Diabetic Foot Ulcers) بين مرضى السكري يتراوح بين 4-10% [15]. وتقدر نسبة مرضى السكري الذين سيصابون بقرحة في القدم خلال حياتهم بحوالي 15-25% [16]. أما معدل الحدوث السنوي لقرحات القدم السكرية فيتراوح بين 1.9-4.1% [17].

في الولايات المتحدة الأمريكية، يُقدر عدد المصابين بقرحات القدم السكرية بحوالي 2-3 مليون شخص سنوياً [18]. وفي أوروبا، تتراوح معدلات الانتشار بين 1.5-10% حسب البلد والفئة العمرية [19]. أما في منطقة الشرق الأوسط وشمال أفريقيا، فتشير الدراسات إلى معدلات انتشار تتراوح بين 3-11% [20].

تجدر الإشارة إلى أن معدلات تكرار الإصابة بقرحات القدم السكرية مرتفعة، حيث يصاب حوالي 40% من المرضى بقرحة جديدة خلال السنة الأولى بعد التئام القرحة السابقة، وترتفع هذه النسبة إلى 65% خلال السنوات الثلاث التالية [21].

الفروقات الديموغرافية

تتأثر معدلات الإصابة بالقدم السكرية بعدة عوامل ديموغرافية:

1. العمر: تزداد معدلات الإصابة بالقدم السكرية مع التقدم في العمر، حيث تصل ذروتها في الفئة العمرية 60-70 سنة [22]. ويُعزى ذلك إلى زيادة مدة الإصابة بداء السكري وتراكم المضاعفات مع التقدم في العمر.

2. الجنس: تشير معظم الدراسات إلى أن الذكور أكثر عرضة للإصابة بقرحات القدم السكرية مقارنة بالإناث، بنسبة تتراوح بين 1.5-2:1 [23]. وقد يُعزى ذلك إلى اختلافات في نمط الحياة والنشاط البدني وطبيعة العمل.

3. العرق: توجد فروقات عرقية واضحة في معدلات الإصابة بالقدم السكرية، حيث تزداد المعدلات لدى السكان الأصليين والأفارقة الأمريكيين والهسبانيين مقارنة بالسكان من أصول أوروبية [24]. وقد تعكس هذه الفروقات اختلافات في الوصول إلى الرعاية الصحية والعوامل الاجتماعية والاقتصادية.

4. المستوى الاجتماعي والاقتصادي: ترتبط المستويات الاجتماعية والاقتصادية المنخفضة بزيادة معدلات الإصابة بالقدم السكرية، نظراً لمحدودية الوصول إلى الرعاية الصحية الوقائية والعلاجية [25].

التوزيع الزمني والموسمي

لا توجد أنماط موسمية واضحة في حدوث قرحات القدم السكرية، على عكس بعض المضاعفات الأخرى لداء السكري. ومع ذلك، تشير بعض الدراسات إلى زيادة طفيفة في معدلات الإصابة خلال فصلي الشتاء والصيف [26]. في فصل الشتاء، قد يرتبط ذلك بانخفاض درجات الحرارة وتأثيرها على الدورة الدموية المحيطية، بينما في فصل الصيف، قد يرتبط بزيادة التعرق وخطر الإصابة بالفطريات والالتهابات الجلدية [27].

عبء المرض

يشكل عبء القدم السكرية تحدياً كبيراً للنظم الصحية والمجتمعات:

1. العبء الاقتصادي: تقدر التكلفة السنوية لعلاج القدم السكرية في الولايات المتحدة الأمريكية بحوالي 9-13 مليار دولار، بخلاف التكاليف غير المباشرة المرتبطة بفقدان الإنتاجية والإعاقة [28]. وتشير التقديرات إلى أن تكلفة علاج قرحة القدم السكرية غير المصابة بالإنتان تتراوح بين 7,000-10,000 دولار، بينما ترتفع تكلفة علاج القرحة المصابة بالإنتان إلى 17,000-30,000 دولار [29].

2. الاستشفاء: تعد قرحات القدم السكرية من الأسباب الرئيسية لاستشفاء مرضى السكري، حيث تمثل حوالي 20-25% من إجمالي أيام الاستشفاء لهؤلاء المرضى [30]. ويبلغ متوسط مدة الاستشفاء للمريض المصاب بقرحة القدم السكرية حوالي 7-10 أيام [31].

3. جودة الحياة: تؤثر القدم السكرية سلباً على جودة حياة المرضى، حيث تسبب الألم المزمن وتحد من الحركة والنشاط البدني وتؤثر على الحالة النفسية والاجتماعية [32]. وتزداد هذه التأثيرات سوءاً في حالات البتر.

معدلات الوفيات المرتبطة

ترتبط القدم السكرية بزيادة معدلات الوفيات لدى مرضى السكري. تشير الدراسات إلى أن معدل الوفيات خلال 5 سنوات بعد الإصابة بقرحة القدم السكرية يتراوح بين 40-50% [33]. وترتفع هذه النسبة إلى 70% في حالات البتر الكبير (فوق الكاحل) [34].

تعود أسباب ارتفاع معدلات الوفيات إلى عدة عوامل، منها:

1. الإنتان المنتشر (Systemic Infection) والإنتان الدموي (Septicemia).

2. أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة، خاصة أمراض الشرايين المحيطية (Peripheral Arterial Disease).

3. القصور الكلوي المزمن (Chronic Renal Failure) المرتبط بداء السكري.

4. المضاعفات الجراحية في حالات البتر [35].

تؤكد هذه البيانات الوبائية على أهمية الوقاية من القدم السكرية والكشف المبكر عنها وعلاجها بشكل فعال للحد من عبئها الصحي والاقتصادي والاجتماعي.

3. التعريف والفيزيولوجيا المرضية

تُعد القدم السكرية (Diabetic Foot) من المضاعفات المعقدة لداء السكري التي تنتج عن تفاعل مجموعة من العوامل المرضية. فهم التعريف الدقيق والفيزيولوجيا المرضية لهذه الحالة يساعد في تحسين استراتيجيات التشخيص والعلاج والوقاية.

تعريف القدم السكرية

تُعرف القدم السكرية وفقاً لمنظمة الصحة العالمية بأنها "حالة تتميز بوجود إصابة أو قرحة أو تدمير للأنسجة العميقة في القدم، مرتبطة باعتلال الأعصاب المحيطية (Peripheral Neuropathy) و/أو مرض الشرايين المحيطية (Peripheral Arterial Disease) في الأطراف السفلية لدى مرضى السكري" [36].

كما يُعرفها المجموعة الدولية للقدم السكرية (International Working Group on the Diabetic Foot) بأنها "إصابة و/أو تدمير للأنسجة العميقة مرتبط باضطرابات عصبية وأمراض الأوعية الدموية المحيطية بدرجات متفاوتة في الأطراف السفلية لدى مرضى السكري" [37].

التغيرات الخلوية والنسيجية والبيوكيميائية

تحدث العديد من التغيرات على المستوى الخلوي والنسيجي والبيوكيميائي في القدم السكرية، وتشمل:

1. التغيرات العصبية: يؤدي فرط سكر الدم المزمن (Chronic Hyperglycemia) إلى تراكم منتجات الغليكوزيلاسيون المتقدمة (Advanced Glycation End Products - AGEs) في الأعصاب المحيطية، مما يسبب تلف الغمد النخاعيني (Myelin Sheath) وتدهور وظيفة الألياف العصبية [38]. كما يحدث اضطراب في تدفق الدم العصبي (Neural Blood Flow) نتيجة خلل في وظيفة البطانة الوعائية (Endothelial Dysfunction)، مما يؤدي إلى نقص تروية الأعصاب (Neural Ischemia) [39].

2. التغيرات الوعائية: يتسبب داء السكري في تسريع عملية تصلب الشرايين (Atherosclerosis) من خلال تعزيز الالتهاب المزمن وخلل وظيفة البطانة الوعائية وزيادة تخثر الدم (Hypercoagulability) [40]. كما يحدث تصلب في الشرايين الصغيرة (Microangiopathy) مما يؤثر على تروية الأنسجة [41].

3. التغيرات الجلدية: يؤدي الاعتلال العصبي السكري إلى انخفاض إفراز العرق (Anhidrosis) وجفاف الجلد وتشققه، مما يزيد من خطر الإصابة بالعدوى [42]. كما تحدث تغيرات في تركيب الكولاجين (Collagen) والإيلاستين (Elastin) في الجلد، مما يقلل من مرونته ويزيد من قابليته للإصابة [43].

4. التغيرات العضلية الهيكلية: يؤدي الاعتلال العصبي الحركي (Motor Neuropathy) إلى ضمور العضلات الصغيرة في القدم (Intrinsic Muscle Atrophy)، مما يسبب اختلالاً في توازن العضلات وتشوهات في القدم مثل أصابع المطرقة (Hammer Toes) والقدم المقوسة (Cavus Foot) [44].

5. التغيرات العظمية: يمكن أن يؤدي الاعتلال العصبي المزمن إلى اعتلال المفاصل العصبي (Neuroarthropathy) أو ما يُعرف بمفصل شاركو (Charcot Joint)، وهو حالة تتميز بتدمير تدريجي للعظام والمفاصل [45].

الوسائط الالتهابية والمناعية

تلعب الوسائط الالتهابية والمناعية دوراً مهماً في تطور القدم السكرية ومضاعفاتها:

1. السيتوكينات الالتهابية: يرتبط داء السكري بزيادة إنتاج السيتوكينات الالتهابية مثل عامل نخر الورم ألفا (Tumor Necrosis Factor-α - TNF-α) والإنترلوكين-6 (Interleukin-6 - IL-6) والإنترلوكين-1 بيتا (Interleukin-1β - IL-1β)، مما يعزز الالتهاب المزمن ويعيق عملية التئام الجروح [46].

2. عوامل النمو: يحدث خلل في إنتاج ووظيفة عوامل النمو المهمة لالتئام الجروح، مثل عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية (Platelet-Derived Growth Factor - PDGF) وعامل النمو الشبيه بالأنسولين (Insulin-like Growth Factor - IGF) [47].

3. الإنزيمات المحللة للمصفوفة: يزداد نشاط الإنزيمات المحللة للمصفوفة خارج الخلوية (Matrix Metalloproteinases - MMPs) في قرحات القدم السكرية، مما يؤدي إلى تدمير مفرط للأنسجة وإعاقة الالتئام [48].

4. الجذور الحرة: يتسبب فرط سكر الدم في زيادة إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية (Reactive Oxygen Species - ROS) والإجهاد التأكسدي (Oxidative Stress)، مما يؤدي إلى تلف الخلايا والأنسجة [49].

تسلسل الأحداث المرضية

يمكن تلخيص تسلسل الأحداث المرضية المؤدية إلى القدم السكرية كما يلي:

1. فرط سكر الدم المزمن: يؤدي إلى تلف الأعصاب والأوعية الدموية من خلال آليات متعددة، بما في ذلك تراكم منتجات الغليكوزيلاسيون المتقدمة وتنشيط مسار البوليول (Polyol Pathway) وزيادة الإجهاد التأكسدي [50].

2. الاعتلال العصبي السكري: يتطور تدريجياً ويؤثر على الألياف العصبية الحسية والحركية والذاتية، مما يؤدي إلى:

   • فقدان الإحساس بالألم والحرارة والضغط (فقدان الحس الواقي - Loss of Protective Sensation).

   • ضمور العضلات الصغيرة في القدم وتشوهات القدم.

   • انخفاض إفراز العرق وجفاف الجلد [51].

3. اعتلال الأوعية الدموية: يؤثر على الشرايين الكبيرة والصغيرة، مما يؤدي إلى نقص تروية الأطراف السفلية [52].

4. الرضوض والإصابات: نتيجة لفقدان الحس الواقي، قد يتعرض المريض لإصابات متكررة دون الشعور بها، مثل الضغط المستمر من الأحذية غير المناسبة أو الأجسام الغريبة داخل الحذاء [53].

5. تشكل القرحة: تبدأ عادة بإصابة بسيطة أو فرط تقرن (Hyperkeratosis) في منطقة الضغط العالي، ثم تتطور إلى قرحة نتيجة استمرار الضغط وضعف الالتئام [54].

6. الإنتان: تصبح القرحة عرضة للإصابة بالعدوى البكتيرية، خاصة في ظل ضعف المناعة المرتبط بداء السكري [55].

7. تفاقم الحالة: في غياب العلاج المناسب، قد تتفاقم القرحة والإنتان لتشمل الأنسجة العميقة والعظام (التهاب العظم والنقي - Osteomyelitis)، وقد تتطور إلى غرغرينا تستدعي البتر [56].

العلاقة بين الآليات المرضية والأعراض السريرية

تنعكس الآليات المرضية للقدم السكرية على الأعراض والعلامات السريرية التي يعاني منها المريض:

1. الاعتلال العصبي الحسي: يتظاهر بفقدان الإحساس بالألم والحرارة والضغط، مما يجعل المريض غير مدرك للإصابات. قد يشكو المريض أيضاً من أعراض إيجابية مثل الخدر (Numbness) والوخز (Tingling) والحرقان (Burning) [57].

2. الاعتلال العصبي الحركي: يؤدي إلى ضمور العضلات وتشوهات القدم، مما يغير توزيع الضغط على القدم ويزيد من خطر تشكل القرحات في مناطق الضغط العالي [58].

3. الاعتلال العصبي الذاتي: يتظاهر بجفاف الجلد وتشققه، مما يزيد من خطر الإصابة بالعدوى [59].

4. اعتلال الأوعية الدموية: يتظاهر بألم في الساق أثناء المشي (عرج متقطع - Intermittent Claudication) وشحوب الجلد وبرودته وضعف النبض المحيطي [60].

5. القرحة: تظهر عادة في مناطق الضغط العالي مثل رؤوس المشطيات (Metatarsal Heads) والكعب والأصابع، وتتميز بحواف منتظمة وقاع أحمر أو أصفر [61].

6. الإنتان: يتظاهر بالاحمرار والدفء والتورم والألم (إذا كان الإحساس سليماً) والإفرازات القيحية. في الحالات الشديدة، قد تظهر علامات الإنتان الجهازي مثل الحمى والقشعريرة [62].

الجينات المرتبطة بالمرض

على الرغم من أن القدم السكرية هي مضاعفة لداء السكري وليست مرضاً وراثياً بحد ذاته، إلا أن هناك بعض الجينات التي قد تؤثر على قابلية الإصابة بها:

1. جينات مرتبطة بالاعتلال العصبي السكري: مثل جين ألدوز ريدكتاز (Aldose Reductase - AKR1B1) وجين بروتين الصدمة الحرارية (Heat Shock Protein - HSP) وجين عامل النمو العصبي (Nerve Growth Factor - NGF) [63].

2. جينات مرتبطة باعتلال الأوعية الدموية: مثل جين الإندوثيلين-1 (Endothelin-1 - ET-1) وجين أكسيد النيتريك سينثاز (Nitric Oxide Synthase - NOS) وجين عامل النمو البطاني الوعائي (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) [64].

3. جينات مرتبطة بالالتهاب والتئام الجروح: مثل جينات السيتوكينات الالتهابية (TNF-α, IL-6, IL-1β) وجينات الإنزيمات المحللة للمصفوفة (MMPs) [65].

الواسمات الحيوية ذات الصلة

هناك عدة واسمات حيوية (Biomarkers) يمكن استخدامها في تقييم خطر الإصابة بالقدم السكرية ومتابعة تطورها:

1. واسمات الاعتلال العصبي: مثل عامل النمو العصبي (NGF) وبروتين S100B والنيوروفيلامنت الخفيف (Neurofilament Light Chain - NFL) [66].

2. واسمات اعتلال الأوعية الدموية: مثل الإندوثيلين-1 (ET-1) وعامل فون ويلبراند (von Willebrand Factor - vWF) والثرومبومودولين (Thrombomodulin) [67].

3. واسمات الالتهاب: مثل البروتين التفاعلي C (C-Reactive Protein - CRP) والإنترلوكين-6 (IL-6) وعامل نخر الورم ألفا (TNF-α) [68].

4. واسمات التئام الجروح: مثل الإنزيمات المحللة للمصفوفة (MMPs) ومثبطاتها النسيجية (Tissue Inhibitors of Metalloproteinases - TIMPs) وعوامل النمو المختلفة [69].

5. واسمات الإنتان: مثل البروكالسيتونين (Procalcitonin) والبروتين الرابط للليبوبوليساكاريد (Lipopolysaccharide-Binding Protein - LBP) [70].

فهم الفيزيولوجيا المرضية للقدم السكرية بتفاصيلها المعقدة يساعد في تطوير استراتيجيات وقائية وعلاجية أكثر فعالية، ويمكّن الأطباء من تحديد المرضى المعرضين للخطر والتدخل المبكر لمنع المضاعفات.

4. التظاهرات السريرية

تتميز القدم السكرية (Diabetic Foot) بمجموعة متنوعة من التظاهرات السريرية التي تعكس الآليات المرضية المعقدة المرتبطة بها. فهم هذه التظاهرات يساعد في التشخيص المبكر والتدبير المناسب لهذه الحالة.

الأعراض الرئيسية (الأكثر شيوعاً)

1. فقدان الإحساس (Loss of Sensation): يُعد من أبرز الأعراض المبكرة للقدم السكرية، ويحدث نتيجة الاعتلال العصبي السكري. يشكو المريض من عدم القدرة على الشعور بالألم أو الحرارة أو البرودة أو الضغط في القدمين [71]. هذا الفقدان للإحساس الواقي يجعل المريض عرضة للإصابات دون أن يشعر بها.

2. جفاف وتشقق الجلد (Dry and Cracked Skin): نتيجة للاعتلال العصبي الذاتي، يحدث انخفاض في إفراز العرق مما يؤدي إلى جفاف الجلد وتشققه، خاصة في منطقة الكعب والمناطق الضاغطة من القدم [72].

3. تشوهات القدم (Foot Deformities): تحدث نتيجة الاعتلال العصبي الحركي وضمور العضلات الصغيرة في القدم، وتشمل:

   • أصابع المطرقة (Hammer Toes)

   • القدم المقوسة (Cavus Foot)

   • القدم المسطحة (Flat Foot)

   • بروز  رؤوس المشطيات (Prominent Metatarsal Heads) [73]

4. القرحات (Ulcers): تُعد من أهم التظاهرات السريرية للقدم السكرية، وتظهر غالباً في مناطق الضغط العالي مثل رؤوس المشطيات والكعب والأصابع. تتميز قرحات القدم السكرية بحواف منتظمة وقاع أحمر أو أصفر، وغالباً ما تكون غير مؤلمة بسبب فقدان الإحساس [74].

5. تغير لون القدم (Discoloration): قد تظهر تغيرات في لون القدم، مثل الشحوب (Pallor) في حالة نقص التروية، أو الاحمرار (Erythema) في حالة الالتهاب أو الإنتان [75].

الأعراض الثانوية

1. الخدر والوخز (Numbness and Tingling): أعراض شائعة للاعتلال العصبي السكري، وغالباً ما تبدأ في أطراف الأصابع وتنتشر تدريجياً نحو الأعلى [76].

2. الألم العصبي (Neuropathic Pain): يوصف بأنه حارق أو واخز أو كهربائي، ويزداد سوءاً في الليل. قد يتناقض وجود الألم مع فقدان الإحساس، حيث يمكن أن يعاني المريض من كليهما في مراحل مختلفة [77].

3. الشعور بالحرقان (Burning Sensation): شائع في الاعتلال العصبي السكري، خاصة في الليل [78].

4. الشعور بالبرودة (Cold Sensation): قد يشكو المريض من برودة مستمرة في القدمين، خاصة في حالات اعتلال الأوعية الدموية المحيطية [79].

5. ضعف العضلات (Muscle Weakness): يحدث نتيجة الاعتلال العصبي الحركي، ويؤثر على المشي والتوازن [80].

6. تغيرات في الأظافر (Nail Changes): مثل سماكة الأظافر (Onychomycosis) وتشوهها، وهي شائعة في مرضى السكري [81].

العلامات السريرية المميزة للمرض

العلامات الشائعة

1. فرط التقرن (Hyperkeratosis): تشكل طبقة سميكة من الجلد المتقرن (الكالو - Callus) في مناطق الضغط العالي، وهو غالباً ما يسبق تشكل القرحة [82].

2. القرحات (Ulcers): تصنف حسب عمقها إلى:

   • قرحات سطحية: تشمل البشرة (Epidermis) والأدمة (Dermis) فقط.

   • قرحات عميقة: تمتد إلى ما تحت الجلد والعضلات والأوتار.

   • قرحات عميقة جداً: تصل إلى العظم والمفاصل [83].

3. علامات الإنتان (Infection Signs): تشمل الاحمرار والتورم والدفء والألم (إذا كان الإحساس سليماً) والإفرازات القيحية. في الحالات الشديدة، قد تظهر علامات الإنتان الجهازي مثل الحمى والقشعريرة [84].

4. نقص التروية (Ischemia): يتظاهر بشحوب الجلد وبرودته وضعف أو غياب النبض المحيطي (النبض الظنبوبي الخلفي والنبض الظنبوبي الأمامي) [85].

5. مفصل شاركو (Charcot Joint): تشوه مفصلي شديد ناتج عن اعتلال المفاصل العصبي، يتميز بتورم وحرارة واحمرار في القدم مع تشوه واضح في شكلها [86].

العلامات غير الشائعة

1. الغرغرينا الجافة (Dry Gangrene): موت الأنسجة نتيجة نقص التروية الشديد، وتتميز بلون أسود أو بني داكن وجفاف الأنسجة المصابة [87].

2. الغرغرينا الرطبة (Wet Gangrene): موت الأنسجة مع وجود إنتان، وتتميز بتورم وإفرازات ورائحة كريهة [88].

3. الناسور (Sinus Tract): قناة تمتد من القرحة السطحية إلى الأنسجة العميقة أو العظام [89].

4. التهاب النسيج الخلوي (Cellulitis): التهاب في الأنسجة تحت الجلد يتميز باحمرار وتورم وحرارة، وقد يمتد بسرعة في القدم السكرية [90].

5. التهاب العظم والنقي (Osteomyelitis): إنتان في العظم، وهو من المضاعفات الخطيرة للقدم السكرية. قد يكون من الصعب تشخيصه سريرياً، ولكن يمكن الاشتباه به عند وجود قرحة عميقة أو عند إمكانية لمس العظم من خلال القرحة [91].

التظاهرات غير النمطية والحالات الخاصة

1. القدم السكرية غير المؤلمة (Painless Diabetic Foot): على الرغم من وجود إصابة شديدة أو إنتان، قد لا يشعر المريض بأي ألم بسبب الاعتلال العصبي الشديد، مما يؤخر طلب العناية الطبية [92].

2. الوذمة المقاومة (Refractory Edema): وذمة شديدة في القدم والكاحل لا تستجيب للعلاج التقليدي، وقد تكون ناتجة عن مزيج من القصور الوريدي والاعتلال العصبي الذاتي [93].

3. متلازمة القدم السكرية الحادة (Acute Diabetic Foot Syndrome): تتميز بظهور مفاجئ لاحمرار وتورم وحرارة في القدم، وقد تكون ناتجة عن مفصل شاركو الحاد أو إنتان عميق [94].

4. القدم السكرية النيوروإسكيمية (Neuroischemic Diabetic Foot): تجمع بين الاعتلال العصبي واعتلال الأوعية الدموية، وتتميز بمزيج من أعراض وعلامات كلا الحالتين [95].

5. القرحات المتعددة (Multiple Ulcers): وجود أكثر من قرحة في نفس القدم أو في كلتا القدمين، مما يزيد من تعقيد الحالة وصعوبة علاجها [96].

الفروقات في التظاهرات السريرية حسب العمر والجنس والعوامل الأخرى

1. حسب العمر:

   • المرضى الأصغر سناً: غالباً ما تكون التظاهرات السريرية مرتبطة بالاعتلال العصبي أكثر من اعتلال الأوعية الدموية.

   • المرضى الأكبر سناً: يزداد تأثير اعتلال الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى زيادة خطر نقص التروية والغرغرينا [97].

2. حسب الجنس:

   • الذكور: أكثر عرضة للإصابة بقرحات القدم السكرية، خاصة في مناطق الضغط العالي مثل رؤوس المشطيات.

   • الإناث: قد تظهر القرحات في مواقع مختلفة بسبب اختلاف نوع الأحذية المستخدمة، مثل الجانب الوحشي للإصبع الخامس نتيجة الضغط من الأحذية الضيقة [98].

3. حسب نوع السكري:

   • النوع الأول: غالباً ما تكون التظاهرات السريرية مرتبطة بالاعتلال العصبي المتقدم.

   • النوع الثاني: غالباً ما تكون هناك مزيج من الاعتلال العصبي واعتلال الأوعية الدموية [99].

4. حسب مدة الإصابة بالسكري:

   • مدة قصيرة (أقل من 5 سنوات): نادراً ما تظهر تظاهرات القدم السكرية، إلا في حالات السكري غير المشخص لفترة طويلة.

   • مدة متوسطة (5-10 سنوات): قد تظهر علامات الاعتلال العصبي المبكر.

   • مدة طويلة (أكثر من 10 سنوات): زيادة خطر جميع مضاعفات القدم السكرية [100].

5. حسب السيطرة على سكر الدم:

   • السيطرة الجيدة: تقل شدة وتواتر التظاهرات السريرية.

   • السيطرة السيئة: تزداد شدة وتواتر التظاهرات السريرية، وتزداد صعوبة علاج القرحات [101].

6. حسب وجود مضاعفات سكرية أخرى:

   • المرضى المصابون باعتلال الكلية السكري (Diabetic Nephropathy) أو اعتلال الشبكية السكري (Diabetic Retinopathy) أكثر عرضة للإصابة بالقدم السكرية وتظاهراتها الشديدة [102].

فهم التظاهرات السريرية المختلفة للقدم السكرية وتنوعها حسب العوامل المختلفة يساعد في التشخيص المبكر والتدبير المناسب، مما يقلل من خطر المضاعفات الخطيرة مثل البتر.

5. الأسباب وعوامل الخطورة

تنتج القدم السكرية (Diabetic Foot) عن تفاعل معقد بين مجموعة من الأسباب وعوامل الخطورة. فهم هذه العوامل يساعد في تحديد المرضى المعرضين للخطر وتطبيق استراتيجيات الوقاية المناسبة.

الجينات المرتبطة بزيادة خطر الإصابة

على الرغم من أن القدم السكرية ليست حالة وراثية بحد ذاتها، إلا أن هناك بعض العوامل الجينية التي قد تزيد من قابلية الإصابة بها:

1. الجينات المرتبطة بداء السكري: الاستعداد الوراثي لداء السكري، خاصة النوع الثاني، يزيد بشكل غير مباشر من خطر الإصابة بالقدم السكرية [103].

2. الجينات المرتبطة بالاعتلال العصبي: تؤثر بعض المتغيرات الجينية على قابلية الإصابة بالاعتلال العصبي السكري، مثل:

   • جين ألدوز ريدكتاز (Aldose Reductase - AKR1B1): يلعب دوراً في مسار البوليول (Polyol Pathway) المرتبط بتطور الاعتلال العصبي [104].

   • جين بروتين الصدمة الحرارية (Heat Shock Protein - HSP): يؤثر على استجابة الخلايا العصبية للإجهاد التأكسدي [105].

3. الجينات المرتبطة باعتلال الأوعية الدموية: بعض المتغيرات الجينية تزيد من قابلية الإصابة بأمراض الأوعية الدموية المحيطية، مثل:

   • جين الإندوثيلين-1 (Endothelin-1 - ET-1): يؤثر على تقبض الأوعية الدموية [106].

   • جين عامل النمو البطاني الوعائي (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF): يؤثر على تكوين الأوعية الدموية الجديدة [107].

4. الجينات المرتبطة بالالتهاب والتئام الجروح: تؤثر بعض المتغيرات الجينية على الاستجابة الالتهابية وعملية التئام الجروح، مثل:

   • جينات السيتوكينات الالتهابية (TNF-α, IL-6, IL-1β): تؤثر على شدة الاستجابة الالتهابية [108].

   • جينات الإنزيمات المحللة للمصفوفة (Matrix Metalloproteinases - MMPs): تؤثر على إعادة تشكيل الأنسجة أثناء التئام الجروح [109].

العوامل المؤثرة بزيادة الخطورة للإصابة

1. الاعتلال العصبي السكري (Diabetic Neuropathy): يُعد من أهم عوامل الخطورة للإصابة بالقدم السكرية، حيث يؤدي إلى:

   • فقدان الإحساس الواقي (Loss of Protective Sensation): يجعل المريض غير مدرك للإصابات والرضوض [110].

   • ضمور العضلات الصغيرة في القدم: يؤدي إلى تشوهات القدم وتغير توزيع الضغط عليها [111].

   • انخفاض إفراز العرق: يسبب جفاف الجلد وتشققه، مما يزيد من خطر الإصابة بالعدوى [112].

2. اعتلال الأوعية الدموية المحيطية (Peripheral Vascular Disease): يقلل من تروية الأطراف السفلية، مما يؤثر سلباً على:

   • تغذية الأنسجة بالأكسجين والمغذيات.

   • وصول خلايا الدم البيضاء والمضادات الحيوية إلى مناطق الإصابة.

   • عملية التئام الجروح [113].

3. تشوهات القدم (Foot Deformities): تؤدي إلى تغير توزيع الضغط على القدم، مما يزيد من خطر تشكل القرحات في مناطق الضغط العالي، وتشمل:

   • أصابع المطرقة (Hammer Toes)

   • القدم المقوسة (Cavus Foot)

   • القدم المسطحة (Flat Foot)

   • مفصل شاركو (Charcot Joint) [114]

4. تاريخ قرحات سابقة أو بتر: يُعد من أقوى عوامل الخطورة للإصابة بقرحات جديدة، حيث:

   • 40% من المرضى يصابون بقرحة جديدة خلال السنة الأولى بعد التئام القرحة السابقة.

   • 65% يصابون بقرحة جديدة خلال السنوات الثلاث التالية [115].

5. سوء السيطرة على سكر الدم: يؤدي فرط سكر الدم المزمن (Chronic Hyperglycemia) إلى:

   • تسريع تطور الاعتلال العصبي واعتلال الأوعية الدموية.

   • ضعف وظيفة الخلايا المناعية وزيادة قابلية الإصابة بالعدوى.

   • ضعف التئام الجروح [116].

6. مدة الإصابة بداء السكري: تزداد مخاطر الإصابة بالقدم السكرية مع زيادة مدة الإصابة بداء السكري، خاصة بعد 10 سنوات من التشخيص [117].

7. العوامل الديموغرافية والاجتماعية:

   • العمر المتقدم: يزيد من خطر الإصابة بالقدم السكرية، خاصة بعد سن 60 عاماً [118].

   • الجنس الذكري: الرجال أكثر عرضة للإصابة بقرحات القدم السكرية مقارنة بالنساء [119].

   • المستوى الاجتماعي والاقتصادي المنخفض: يرتبط بمحدودية الوصول إلى الرعاية الصحية والتثقيف الصحي [120].

   • العزلة الاجتماعية: تؤثر على قدرة المريض على العناية بقدميه وطلب المساعدة الطبية [121].

8. سلوكيات المريض:

   • عدم الالتزام بفحص القدمين يومياً.

   • ارتداء أحذية غير مناسبة.

   • المشي حافي القدمين.

   • سوء العناية بالقدمين [122].

الأدوية التي قد تسبب أو تفاقم المرض

1. الأدوية المؤثرة على الدورة الدموية المحيطية:

   • حاصرات بيتا (Beta-Blockers): قد تقلل من تروية الأطراف السفلية وتخفي أعراض نقص التروية [123].

   • مدرات البول (Diuretics): قد تسبب جفاف الجلد وتشققه [124].

   • أدوية ارتفاع ضغط الدم المركزية (Centrally Acting Antihypertensives): قد تؤثر على تنظيم الدورة الدموية المحيطية [125].

2. الأدوية المؤثرة على الجهاز العصبي:

   • بعض مضادات الاكتئاب: قد تفاقم الاعتلال العصبي السكري [126].

   • بعض مضادات الصرع: قد تؤثر على وظيفة الأعصاب المحيطية [127].

   • الأدوية المضادة للسرطان (Chemotherapy): بعضها يسبب اعتلالاً عصبياً محيطياً [128].

3. الأدوية المؤثرة على المناعة:

   • الستيرويدات القشرية (Corticosteroids): تضعف المناعة وتبطئ التئام الجروح [129].

   • الأدوية المثبطة للمناعة (Immunosuppressants): تزيد من خطر الإصابة بالعدوى [130].

4. الأدوية المؤثرة على استقلاب الغلوكوز:

   • بعض مضادات الذهان (Antipsychotics): قد تسبب مقاومة الأنسولين وتفاقم فرط سكر الدم [131].

   • الستيرويدات القشرية: تزيد من مستويات السكر في الدم [132].

الأمراض التي تزيد من خطر الإصابة

1. أمراض القلب والأوعية الدموية:

   • تصلب الشرايين (Atherosclerosis): يقلل من تروية الأطراف السفلية [133].

   • ارتفاع ضغط الدم (Hypertension): يسرع تطور اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة والكبيرة [134].

   • قصور القلب الاحتقاني (Congestive Heart Failure): يسبب وذمة في الأطراف السفلية ويقلل من التروية المحيطية [135].

2. أمراض الكلى:

   • اعتلال الكلية السكري (Diabetic Nephropathy): يرتبط بزيادة خطر الإصابة بالقدم السكرية [136].

   • القصور الكلوي المزمن (Chronic Renal Failure): يؤثر على التئام الجروح ويزيد من خطر الإصابة بالعدوى [137].

3. أمراض العين:

   • اعتلال الشبكية السكري (Diabetic Retinopathy): يرتبط بزيادة خطر الإصابة بالقدم السكرية، ويؤثر على قدرة المريض على فحص قدميه [138].

4. أمراض الجهاز العصبي:

   • السكتة الدماغية (Stroke): قد تسبب ضعفاً في الأطراف السفلية وتغيراً في نمط المشي [139].

   • الاعتلال العصبي المحيطي غير السكري: يفاقم فقدان الإحساس في القدمين [140].

5. أمراض المناعة والالتهابات:

   • نقص المناعة المكتسب (HIV/AIDS): يضعف المناعة ويزيد من خطر الإصابة بالعدوى [141].

   • الأمراض المناعية الذاتية: قد تؤثر على الأوعية الدموية الصغيرة والأعصاب المحيطية [142].

6. أمراض الجلد:

   • الصدفية (Psoriasis): قد تسبب تشققات في الجلد تزيد من خطر الإصابة بالعدوى [143].

   • الإكزيما (Eczema): تسبب جفاف الجلد وتشققه [144].

7. السمنة (Obesity): تزيد من الضغط على القدمين وتغير توزيعه، كما ترتبط بمقاومة الأنسولين وسوء السيطرة على سكر الدم [145].

8. التدخين (Smoking): يسبب تضيق الأوعية الدموية ويقلل من تروية الأطراف السفلية، مما يزيد من خطر الإصابة بالقدم السكرية ويبطئ التئام الجروح [146].

فهم الأسباب وعوامل الخطورة المرتبطة بالقدم السكرية يساعد في تحديد المرضى المعرضين للخطر وتطبيق استراتيجيات الوقاية المناسبة، مما يقلل من معدلات الإصابة والمضاعفات المرتبطة بها.

6. التشخيص والتشخيص التفريقي

يعتمد تشخيص القدم السكرية (Diabetic Foot) على مجموعة من الإجراءات السريرية والمخبرية والتصويرية. التشخيص المبكر والدقيق يساعد في تحديد الاستراتيجية العلاجية المناسبة ويقلل من خطر المضاعفات.

استراتيجية التشخيص المثلى

تعتمد استراتيجية التشخيص المثلى للقدم السكرية على نهج منظم ومتعدد التخصصات يشمل:

1. الفحص الدوري للقدمين: يجب فحص قدمي جميع مرضى السكري مرة واحدة على الأقل سنوياً، وبشكل أكثر تكراراً للمرضى المعرضين للخطر [147].

2. التقييم الشامل عند الاشتباه بالإصابة: يشمل التاريخ المرضي والفحص السريري والاختبارات المخبرية والتصوير الشعاعي [148].

3. تصنيف الإصابة: استخدام أنظمة تصنيف موحدة مثل تصنيف واغنر (Wagner Classification) أو تصنيف جامعة تكساس (University of Texas Classification) أو نظام PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation) [149].

4. تقييم متعدد التخصصات: يشمل أخصائيي السكري وجراحة الأوعية الدموية وجراحة العظام وأخصائيي العناية بالجروح [150].

التاريخ المرضي والفحص السريري

التاريخ المرضي

يجب الاستفسار عن:

1. مدة الإصابة بداء السكري ومدى السيطرة عليه: مستويات الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) الحالية والسابقة [151].

2. المضاعفات السكرية الأخرى: اعتلال الشبكية، اعتلال الكلية، أمراض القلب والأوعية الدموية [152].

3. تاريخ قرحات القدم السابقة أو البتر: توقيتها، موقعها، مدة علاجها، المضاعفات المرتبطة بها [153].

4. الأعراض الحالية: الألم، الخدر، الوخز، الحرقان، تغير لون القدم، التورم، الإفرازات [154].

5. تاريخ الإصابة الحالية: متى بدأت، كيف تطورت، العلاجات المستخدمة [155].

6. العوامل المؤثرة: نوع الأحذية، نمط المشي، النشاط البدني، العناية بالقدمين [156].

الفحص السريري

يشمل الفحص السريري للقدم السكرية:

1. الفحص العام: تقييم الحالة العامة للمريض، العلامات الحيوية، وجود علامات الإنتان الجهازي [157].

2. فحص القدمين: يشمل:

   • الفحص البصري (Visual Inspection): تقييم لون الجلد، وجود تشوهات، تقرحات، كالو، تشققات، تغيرات في الأظافر [158].

   • تقييم الحالة الوعائية (Vascular Assessment): جس النبض المحيطي (النبض الظنبوبي الخلفي والنبض الظنبوبي الأمامي)، تقييم زمن إعادة امتلاء الشعيرات (Capillary Refill Time)، قياس مؤشر الضغط الكاحلي العضدي (Ankle-Brachial Index - ABI) [159].

   • تقييم الحالة العصبية (Neurological Assessment): اختبار الإحساس باستخدام شعيرة سيمز-واينشتاين 10 غرام (Semmes-Weinstein 10g Monofilament)، اختبار الإحساس بالاهتزاز باستخدام شوكة الرنين (Tuning Fork)، اختبار الإحساس بالحرارة والبرودة [160].

   • تقييم الحالة الحركية والهيكلية (Musculoskeletal Assessment): تقييم قوة العضلات، نطاق حركة المفاصل، وجود تشوهات هيكلية [161].

   • تقييم القرحة (إن وجدت): موقعها، حجمها، عمقها، حالة حوافها، نوع النسيج في قاعها، وجود إفرازات أو رائحة، علامات الإنتان الموضعي [162].

العلامات التحذيرية (Red flags)

هناك بعض العلامات التي تستدعي التقييم الفوري والتدخل العاجل:

1. الألم الشديد المفاجئ: قد يشير إلى نقص تروية حاد أو إنتان عميق [163].

2. تغير لون القدم إلى الأزرق أو الأسود: يشير إلى نقص تروية شديد أو غرغرينا [164].

3. الاحمرار والتورم والحرارة الشديدة: قد تشير إلى إنتان شديد أو التهاب النسيج الخلوي [165].

4. الإفرازات القيحية والرائحة الكريهة: تشير إلى إنتان [166].

5. الحمى والقشعريرة: تشير إلى إنتان جهازي [167].

6. تورم مفاجئ وحرارة في القدم مع تشوه: قد يشير إلى مفصل شاركو الحاد [168].

7. كشف العظم في قاع القرحة: يشير إلى التهاب العظم والنقي [169].

التحاليل الدموية والاختبارات المعملية

الاختبارات الأساسية

1. تقييم السيطرة على سكر الدم:

   • سكر الدم الصيامي (Fasting Blood Glucose)

   • الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) [170]

2. تقييم الحالة الالتهابية والإنتانية:

   • تعداد الدم الكامل (Complete Blood Count - CBC)

   • سرعة التثفل (Erythrocyte Sedimentation Rate - ESR)

   • البروتين التفاعلي C (C-Reactive Protein - CRP) [171]

3. تقييم وظائف الكلى:

   • اليوريا (Blood Urea Nitrogen - BUN)

   • الكرياتينين (Creatinine)

   • معدل الترشيح الكبيبي (Glomerular Filtration Rate - GFR) [172]

4. تقييم الحالة الاستقلابية:

   • صورة الدهون (Lipid Profile)

   • الألبومين (Albumin) [173]

الاختبارات المتخصصة والمتقدمة

1. زراعة الإفرازات والأنسجة (Culture and Sensitivity):

   • أخذ عينات من القرحة بطريقة صحيحة (تجنب المسحات السطحية)

   • زراعة العينات لتحديد الكائنات الممرضة وحساسيتها للمضادات الحيوية [174]

2. خزعة الأنسجة (Tissue Biopsy):

   • للتشخيص النسيجي في الحالات غير النمطية

   • للتمييز بين التهاب العظم والنقي والتغيرات العظمية الأخرى [175]

3. اختبارات الواسمات الحيوية المتقدمة:

   • البروكالسيتونين (Procalcitonin): للكشف عن الإنتان الجهازي

   • البروتين الرابط للليبوبوليساكاريد (Lipopolysaccharide-Binding Protein - LBP): للكشف عن الإنتان الجرثومي [176]

التصوير الشعاعي

1. الأشعة السينية البسيطة (Plain X-ray):

   • تستخدم للكشف عن:

     • التشوهات العظمية

     • وجود غاز في الأنسجة الرخوة

     • التهاب العظم والنقي (تظهر التغيرات بعد 2-3 أسابيع من بدء الإصابة)

     • الأجسام الغريبة [177]

2. التصوير بالموجات فوق الصوتية (Ultrasound):

   • يستخدم للكشف عن:

     • الخراجات (Abscesses) في الأنسجة الرخوة

     • الأجسام الغريبة

     • تقييم الأوعية الدموية (دوبلر الأوعية الدموية - Doppler Ultrasound) [178]

3. التصوير المقطعي المحوسب (Computed Tomography - CT):

   • يوفر صوراً مقطعية ثلاثية الأبعاد للقدم

   • مفيد في تقييم:

     • التشوهات العظمية المعقدة

     • امتداد الإنتان في الأنسجة العميقة

     • التهاب العظم والنقي [179]

4. التصوير بالرنين المغناطيسي (Magnetic Resonance Imaging - MRI):

   • الاختبار الأكثر دقة لتقييم:

     • امتداد الإنتان في الأنسجة الرخوة

     • التهاب العظم والنقي (حساسية ونوعية عالية)

     • الخراجات العميقة

     • إصابات الأوتار والأربطة [180]

5. التصوير النووي (Nuclear Imaging):

   • مسح العظام بالتكنيشيوم (Technetium Bone Scan): حساس ولكن غير نوعي لالتهاب العظم والنقي

   • مسح الكريات البيضاء المعلمة (Labeled Leukocyte Scan): أكثر نوعية لالتهاب العظم والنقي

   • مسح البوزيترون (Positron Emission Tomography - PET): دقيق في تحديد موقع وامتداد الإنتان [181]

الاختبارات الوظيفية

1. تقييم الدورة الدموية المحيطية:

   • قياس مؤشر الضغط الكاحلي العضدي (Ankle-Brachial Index - ABI): نسبة ضغط الدم في الكاحل إلى ضغط الدم في العضد، القيمة الطبيعية 0.9-1.3 [182]

   • قياس ضغط الدم في إصبع القدم (Toe Blood Pressure) ومؤشر الضغط الإصبعي العضدي (Toe-Brachial Index - TBI): مفيد في حالات تصلب الشرايين الشديد [183]

   • تخطيط الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية (Duplex Ultrasound): لتقييم تدفق الدم في الشرايين المحيطية [184]

   • قياس ضغط الأكسجين عبر الجلد (Transcutaneous Oxygen Pressure - TcPO2): لتقييم تروية الأنسجة، القيمة أقل من 30 ملم زئبقي تشير إلى نقص تروية شديد [185]

2. تقييم الوظيفة العصبية:

   • دراسة توصيل الأعصاب (Nerve Conduction Studies): لتقييم سرعة وقوة توصيل الإشارات العصبية [186]

   • تخطيط كهربية العضل (Electromyography - EMG): لتقييم وظيفة العضلات والأعصاب المغذية لها [187]

   • اختبار الحرارة المبرمج (Quantitative Sensory Testing - QST): لتقييم الإحساس بالحرارة والبرودة والألم [188]

3. تقييم توزيع الضغط على القدم:

   • قياس الضغط على باطن القدم (Plantar Pressure Measurement): باستخدام منصات قياس الضغط أو النعال المزودة بأجهزة استشعار [189]

   • تحليل المشية (Gait Analysis): لتقييم نمط المشي وتوزيع الضغط أثناء الحركة [190]

معايير التشخيص المعتمدة من الجمعيات الطبية

تعتمد معظم الجمعيات الطبية العالمية معايير تشخيصية موحدة للقدم السكرية، منها:

1. تصنيف واغنر (Wagner Classification):

   • الدرجة 0: قدم معرضة للخطر بدون قرحة نشطة

   • الدرجة 1: قرحة سطحية

   • الدرجة 2: قرحة عميقة تصل إلى الأوتار أو المفاصل

   • الدرجة 3: قرحة عميقة مع التهاب العظم والنقي

   • الدرجة 4: غرغرينا موضعية

   • الدرجة 5: غرغرينا تشمل معظم القدم [191]

2. تصنيف جامعة تكساس (University of Texas Classification):

   • يصنف القرحات حسب العمق (المراحل A-D) ووجود الإنتان أو نقص التروية (الدرجات 0-3) [192]

3. نظام PEDIS (Perfusion, Extent, Depth, Infection, Sensation):

   • يقيم خمسة عوامل: التروية، الامتداد، العمق، الإنتان، الإحساس

   • طورته المجموعة الدولية للقدم السكرية (International Working Group on the Diabetic Foot - IWGDF) [193]

4. تصنيف SINBAD (Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area, Depth):

   • يقيم ستة عوامل: الموقع، نقص التروية، الاعتلال العصبي، الإنتان الجرثومي، المساحة، العمق

   • يستخدم للتنبؤ بنتائج العلاج [194]

5. معايير تشخيص إنتان القدم السكرية (IDSA - Infectious Diseases Society of America):

   • غير مصابة: عدم وجود علامات أو أعراض الإنتان

   • إنتان خفيف: وجود التهاب موضعي يقتصر على الجلد والأنسجة تحت الجلد

   • إنتان متوسط: التهاب أكثر اتساعاً أو أعمق

   • إنتان شديد: وجود علامات الاستجابة الالتهابية الجهازية [195]

التشخيص الدقيق والمبكر للقدم السكرية يعتمد على التقييم الشامل والمنهجي، واستخدام الاختبارات المناسبة حسب حالة كل مريض. يساعد هذا النهج في تحديد الاستراتيجية العلاجية المناسبة وتقليل خطر المضاعفات الخطيرة مثل البتر.

7. التشخيصات التفريقية الرئيسية

التشخيص التفريقي للقدم السكرية (Diabetic Foot) يشمل مجموعة من الحالات التي قد تتشابه في أعراضها وعلاماتها السريرية. التمييز الدقيق بين هذه الحالات ضروري لتحديد الاستراتيجية العلاجية المناسبة.

الحالات المشابهة سريرياً

1. القرحات الوريدية (Venous Ulcers)

تنتج القرحات الوريدية عن قصور الأوردة المزمن (Chronic Venous Insufficiency) وتتميز بـ:

• الموقع: غالباً ما تظهر في الثلث السفلي من الساق، خاصة فوق الكاحل الإنسي (Medial Malleolus) [196].

• الشكل: قرحات سطحية ذات حواف غير منتظمة وقاع أحمر.

• الألم: متوسط إلى شديد، يخف عند رفع الطرف.

• العلامات المصاحبة: وذمة، تصبغ الجلد (Hemosiderin Deposition)، التهاب الجلد الركودي (Stasis Dermatitis)، تليف الجلد (Lipodermatosclerosis) [197].

• النبض المحيطي: عادة ما يكون موجوداً وقوياً.

2. القرحات الشريانية (Arterial Ulcers)

تنتج عن نقص التروية الشريانية (Arterial Insufficiency) وتتميز بـ:

• الموقع: غالباً ما تظهر في أطراف الأصابع، رؤوس المشطيات، الكعب، أو حواف القدم الخارجية.

• الشكل: قرحات دائرية ذات حواف منتظمة وقاع شاحب أو أسود.

• الألم: شديد، خاصة في الليل أو عند رفع الطرف.

• العلامات المصاحبة: شحوب الجلد عند رفع الطرف، احمرار عند إنزاله (Dependent Rubor)، فقدان الشعر، برودة الجلد، ضمور الأظافر [198].

• النبض المحيطي: ضعيف أو غائب.

3. قرحات الضغط (Pressure Ulcers)

تنتج عن الضغط المستمر على النسيج فوق النتوءات العظمية وتتميز بـ:

• الموقع: غالباً ما تظهر فوق النتوءات العظمية مثل الكعب، الكاحل، رأس المشط الخامس.

• الشكل: قرحات دائرية أو بيضاوية ذات حواف منتظمة.

• الألم: متغير حسب عمق القرحة ووجود اعتلال عصبي.

• العلامات المصاحبة: احمرار موضعي، تنخر الأنسجة، تكون الجيوب (Undermining) [199].

• النبض المحيطي: عادة ما يكون طبيعياً.

4. مفصل شاركو (Charcot Joint)

اعتلال المفاصل العصبي (Neuroarthropathy) الذي يصيب مرضى السكري ويتميز بـ:

• الموقع: غالباً ما يصيب مفاصل منتصف القدم (Midfoot).

• الشكل: تشوه شديد في القدم، انهيار قوس القدم، القدم المسطحة الهزلية (Rocker-Bottom Foot).

• الألم: غالباً ما يكون غائباً بسبب الاعتلال العصبي.

• العلامات المصاحبة: تورم، احمرار، حرارة، عدم استقرار المفاصل، تشوهات عظمية [200].

• النبض المحيطي: عادة ما يكون موجوداً.

5. التهاب النسيج الخلوي (Cellulitis)

التهاب في الأنسجة تحت الجلد يتميز بـ:

• الموقع: يمكن أن يصيب أي جزء من القدم أو الساق.

• الشكل: احمرار منتشر، تورم، حرارة، بدون فقدان للأنسجة.

• الألم: متوسط إلى شديد.

• العلامات المصاحبة: حمى، قشعريرة، تضخم العقد اللمفاوية [201].

• النبض المحيطي: عادة ما يكون موجوداً.

6. النقرس (Gout)

مرض استقلابي يتميز بترسب بلورات يورات الصوديوم في المفاصل والأنسجة المحيطة:

• الموقع: غالباً ما يصيب المفصل المشطي السلامي الأول (First Metatarsophalangeal Joint).

• الشكل: احمرار، تورم، حرارة في المفصل المصاب.

• الألم: شديد، مفاجئ، يزداد مع الحركة.

• العلامات المصاحبة: تقشر الجلد، ترسبات التوفي (Tophi) [202].

• النبض المحيطي: طبيعي.

كيفية التمييز بينها

1. التاريخ المرضي

• داء السكري: وجود تاريخ مرضي لداء السكري يرجح تشخيص القدم السكرية، لكنه لا يستبعد الحالات الأخرى [203].

• أمراض الأوعية الدموية: تاريخ أمراض القلب والأوعية الدموية، التدخين، ارتفاع ضغط الدم، فرط شحوم الدم يرجح القرحات الشريانية [204].

• الدوالي والتخثر الوريدي: تاريخ الدوالي، التخثر الوريدي العميق، أو قصور الأوردة المزمن يرجح القرحات الوريدية [205].

• الحركة المحدودة: تاريخ الإعاقة الحركية أو الملازمة للفراش يرجح قرحات الضغط [206].

• النقرس: تاريخ نوبات النقرس السابقة، فرط حمض اليوريك في الدم، تناول الأطعمة الغنية بالبيورينات [207].

2. الفحص السريري

• موقع القرحة: يساعد في التمييز بين القرحات الوريدية (الثلث السفلي من الساق) والقرحات الشريانية (أطراف الأصابع، الكعب) وقرحات الضغط (فوق النتوءات العظمية) [208].

• شكل القرحة: القرحات الوريدية غالباً ما تكون سطحية وغير منتظمة، بينما القرحات الشريانية تكون دائرية ذات حواف منتظمة [209].

• الألم: القرحات الشريانية والنقرس غالباً ما تكون مؤلمة جداً، بينما قرحات القدم السكرية قد تكون غير مؤلمة بسبب الاعتلال العصبي [210].

• النبض المحيطي: ضعف أو غياب النبض المحيطي يرجح القرحات الشريانية أو القدم السكرية النيوروإسكيمية [211].

• الاختبارات العصبية: فقدان الإحساس يرجح القدم السكرية أو مفصل شاركو [212].

3. الاختبارات التشخيصية

• مؤشر الضغط الكاحلي العضدي (ABI): أقل من 0.9 يشير إلى نقص التروية الشريانية [213].

• دوبلر الأوعية الدموية: يساعد في تقييم الدورة الدموية الشريانية والوريدية [214].

• الأشعة السينية: تظهر التغيرات العظمية في مفصل شاركو والتهاب العظم والنقي [215].

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يساعد في تشخيص مفصل شاركو المبكر والتهاب العظم والنقي [216].

• قياس حمض اليوريك في الدم: مستويات مرتفعة ترجح النقرس [217].

• خزعة الأنسجة: تساعد في استبعاد الأورام الجلدية والأمراض المناعية [218].

• جدول مقارنة الفروقات بين التشخيصات التفريقية المحتملة

• المعيار	القدم السكرية	القرحات الوريدية	القرحات الشريانية	قرحات الضغط	مفصل شاركو	التهاب النسيج الخلوي	النقرس
  الموقع الشائع	رؤوس المشطيات، الأصابع، الكعب	الثلث السفلي من الساق، فوق الكاحل الإنسي	أطراف الأصابع، حواف القدم، الكعب	فوق النتوءات العظمية	منتصف القدم	أي جزء من القدم أو الساق	المفصل المشطي السلامي الأول
  الشكل	حواف منتظمة، قاع أحمر أو أصفر	حواف غير منتظمة، قاع أحمر	حواف منتظمة، قاع شاحب أو أسود	دائرية أو بيضاوية	تشوه شديد في القدم	احمرار منتشر، تورم	احمرار، تورم في المفصل
  الألم	غالباً غائب (اعتلال عصبي)	متوسط إلى شديد، يخف عند رفع الطرف	شديد، يزداد عند رفع الطرف	متغير	غالباً غائب	متوسط إلى شديد	شديد، مفاجئ
  النبض المحيطي	قد يكون ضعيفاً أو غائباً	موجود وقوي	ضعيف أو غائب	طبيعي	طبيعي	طبيعي	طبيعي
  الإحساس	غالباً مضطرب	طبيعي	قد يكون طبيعياً	طبيعي	مضطرب	طبيعي	طبيعي
  العلامات المميزة	فرط التقرن، تشوهات القدم	تصبغ الجلد، التهاب الجلد الركودي	شحوب عند رفع الطرف، فقدان الشعر	تنخر الأنسجة، تكون الجيوب	انهيار قوس القدم، عدم استقرار المفاصل	حمى، قشعريرة	ترسبات التوفي، تقشر الجلد
  الاختبارات التشخيصية المفيدة	اختبار الإحساس، MRI، زراعة الإفرازات	دوبلر الأوردة	مؤشر الضغط الكاحلي العضدي، دوبلر الشرايين	لا توجد اختبارات محددة	الأشعة السينية، MRI	زراعة الإفرازات، تعداد الدم الكامل	قياس حمض اليوريك، خزعة التوفي
  العلاج الرئيسي	تخفيف الضغط، العناية بالجروح، السيطرة على سكر الدم	الضغط، رفع الطرف	إعادة التروية الوعائية	تخفيف الضغط، تغيير الوضعية	تثبيت المفصل، الأحذية الطبية	المضادات الحيوية	مضادات النقرس، مسكنات الألم

 

تختلف البروتوكولات العلاجية للقدم السكرية حسب المناطق والدول، لكنها تشترك في المبادئ الأساسية:

1. البروتوكولات الأمريكية:

   • بروتوكول الجمعية الأمريكية للسكري (American Diabetes Association - ADA): يركز على الفحص الدوري للقدمين، التثقيف الصحي، والتدخل المبكر [219].

   • بروتوكول جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (Infectious Diseases Society of America - IDSA): يقدم توجيهات مفصلة لتشخيص وعلاج إنتانات القدم السكرية [220].

2. البروتوكولات الأوروبية:

   • توجيهات المجموعة الدولية للقدم السكرية (International Working Group on the Diabetic Foot - IWGDF): تقدم توصيات شاملة للوقاية والتشخيص والعلاج [221].

   • بروتوكول الجمعية الأوروبية لدراسة داء السكري (European Association for the Study of Diabetes - EASD): يركز على الوقاية والكشف المبكر [222].

3. البروتوكولات العربية والإقليمية:

   • توجيهات الاتحاد العربي للسكري والغدد الصماء: تكييف التوصيات العالمية مع الظروف المحلية [223].

   • البروتوكول الخليجي للقدم السكرية: يركز على التثقيف الصحي والوقاية في دول مجلس التعاون الخليجي [224].

التوصيات الصادرة عن الجمعيات الطبية العالمية

1. توصيات منظمة الصحة العالمية (WHO):

   • فحص قدمي جميع مرضى السكري مرة واحدة على الأقل سنوياً.

   • توفير التثقيف الصحي حول العناية بالقدمين.

   • ضمان توفر الأحذية الطبية المناسبة [225].

2. توصيات الاتحاد الدولي للسكري (International Diabetes Federation - IDF):

   • تصنيف المرضى حسب درجة الخطورة.

   • تكثيف الفحص الدوري للمرضى المعرضين للخطر.

   • تطبيق نهج متعدد التخصصات في العلاج [226].

3. توصيات الجمعية الأمريكية لجراحة القدم والكاحل (American College of Foot and Ankle Surgeons - ACFAS):

   • التدخل الجراحي المبكر عند الضرورة.

   • استخدام تقنيات جراحية محافظة للحفاظ على وظيفة القدم [227].

الفروقات بين مختلف البروتوكولات

تختلف البروتوكولات العلاجية في بعض الجوانب:

1. تواتر الفحص الدوري:

   • بعض البروتوكولات توصي بفحص سنوي لجميع مرضى السكري.

   • بروتوكولات أخرى توصي بفحص أكثر تكراراً (كل 3-6 أشهر) للمرضى المعرضين للخطر [228].

2. استخدام العلاجات المتقدمة:

   • تختلف التوصيات حول استخدام العلاجات المتقدمة مثل العلاج بالضغط السلبي والعلاج بالأكسجين عالي الضغط.

   • بعض البروتوكولات تعتبرها علاجات من الخط الأول، بينما تعتبرها أخرى علاجات تكميلية [229].

3. استخدام المضادات الحيوية:

   • تختلف التوصيات حول مدة العلاج بالمضادات الحيوية وطريقة إعطائها (فموية أو وريدية) [230].

4. مؤشرات البتر:

   • تختلف البروتوكولات في تحديد مؤشرات البتر والمستوى المناسب له [231].

العلاج الدوائي

الخطوط العلاجية (الأول، الثاني، الثالث)

1. الخط العلاجي الأول:

   • السيطرة على سكر الدم: الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) أقل من 7%.

   • مسكنات الألم: الباراسيتامول، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

   • المضادات الحيوية الفموية للإنتانات الخفيفة [232].

2. الخط العلاجي الثاني:

   • المضادات الحيوية الوريدية للإنتانات المتوسطة والشديدة.

   • مضادات الألم العصبي: بريغابالين (Pregabalin)، غابابنتين (Gabapentin).

   • أدوية تحسين الدورة الدموية المحيطية: البنتوكسيفيلين (Pentoxifylline) [233].

3. الخط العلاجي الثالث:

   • العلاجات البيولوجية: عوامل النمو المشتقة من الصفائح الدموية (Platelet-Derived Growth Factors).

   • العلاج المناعي: مثبطات الإنزيمات المحللة للمصفوفة (Matrix Metalloproteinase Inhibitors).

   • العلاجات الجينية والخلوية: الخلايا الجذعية، العلاج الجيني [234].

الأدوية الموصى بها

1. المضادات الحيوية:

   • للإنتانات الخفيفة: أموكسيسيلين-كلافولانيك أسيد (Amoxicillin-Clavulanic Acid)، سيفالكسين (Cephalexin)، كليندامايسين (Clindamycin).

   • للإنتانات المتوسطة: سيفترياكسون (Ceftriaxone)، سيبروفلوكساسين (Ciprofloxacin) مع ميترونيدازول (Metronidazole).

   • للإنتانات الشديدة: بيبيراسيلين-تازوباكتام (Piperacillin-Tazobactam)، ميروبينيم (Meropenem) [235].

2. مضادات الألم العصبي:

   • بريغابالين (Pregabalin): 75-300 ملغ مرتين يومياً.

   • غابابنتين (Gabapentin): 300-1200 ملغ ثلاث مرات يومياً.

   • دولوكستين (Duloxetine): 60-120 ملغ مرة واحدة يومياً [236].

3. أدوية تحسين الدورة الدموية المحيطية:

   • البنتوكسيفيلين (Pentoxifylline): 400 ملغ ثلاث مرات يومياً.

   • السيلوستازول (Cilostazol): 100 ملغ مرتين يومياً [237].

الجرعات المعيارية

1. المضادات الحيوية الفموية:

   • أموكسيسيلين-كلافولانيك أسيد: 875/125 ملغ مرتين يومياً.

   • سيفالكسين: 500 ملغ أربع مرات يومياً.

   • كليندامايسين: 300-450 ملغ أربع مرات يومياً [238].

2. المضادات الحيوية الوريدية:

   • سيفترياكسون: 1-2 غرام مرة واحدة يومياً.

   • بيبيراسيلين-تازوباكتام: 4.5 غرام كل 6-8 ساعات.

   • ميروبينيم: 1 غرام كل 8 ساعات [239].

مدة العلاج

1. المضادات الحيوية:

   • للإنتانات الخفيفة: 7-14 يوماً.

   • للإنتانات المتوسطة: 14-21 يوماً.

   • للإنتانات الشديدة أو التهاب العظم والنقي: 4-6 أسابيع أو أكثر [240].

2. مضادات الألم العصبي:

   • يبدأ بجرعات منخفضة ويتم زيادتها تدريجياً.

   • قد يستمر العلاج لعدة أشهر أو سنوات حسب استجابة المريض [241].

مراقبة الاستجابة والآثار الجانبية

1. مراقبة الاستجابة:

   • تقييم حجم القرحة وعمقها ونوع النسيج في قاعها.

   • تقييم علامات الإنتان الموضعي والجهازي.

   • قياس مستويات السكر في الدم [242].

2. مراقبة الآثار الجانبية:

   • للمضادات الحيوية: اضطرابات الجهاز الهضمي، فرط نمو الفطريات، تفاعلات فرط الحساسية.

   • لمضادات الألم العصبي: النعاس، الدوخة، زيادة الوزن، وذمة محيطية.

   • لأدوية تحسين الدورة الدموية: الصداع، اضطرابات الجهاز الهضمي، نزف [243].

العلاج الجراحي

المؤشرات الجراحية

1. التنضير الجراحي (Debridement):

   • وجود أنسجة متنخرة أو مصابة.

   • وجود جسم غريب أو عظم مكشوف.

   • عدم استجابة القرحة للعلاج المحافظ [244].

2. تصريف الخراج (Abscess Drainage):

   • وجود تجمع قيحي في الأنسجة الرخوة.

   • علامات الإنتان الموضعي أو الجهازي [245].

3. إعادة التروية الوعائية (Revascularization):

   • نقص تروية شديد (مؤشر الضغط الكاحلي العضدي أقل من 0.5).

   • ألم راحة إسكيمي.

   • قرحة لا تستجيب للعلاج المحافظ مع وجود نقص تروية [246].

4. تصحيح التشوهات (Deformity Correction):

   • تشوهات هيكلية تسبب ضغطاً مفرطاً على مناطق معينة من القدم.

   • قرحات متكررة في نفس الموقع [247].

5. البتر (Amputation):

   • غرغرينا غير قابلة للإصلاح.

   • إنتان مهدد للحياة لا يستجيب للعلاج.

   • ألم مزمن شديد لا يستجيب للعلاج.

   • فقدان وظيفة القدم [248].

التقنيات الجراحية المتاحة

1. التنضير الجراحي:

   • التنضير الحاد (Sharp Debridement): إزالة الأنسجة المتنخرة باستخدام المشرط أو المقص.

   • التنضير الانتقائي (Selective Debridement): إزالة الأنسجة المتنخرة مع الحفاظ على الأنسجة السليمة.

   • التنضير الواسع (Extensive Debridement): إزالة جميع الأنسجة المصابة حتى الوصول إلى أنسجة سليمة نازفة [249].

2. إعادة التروية الوعائية:

   • الرأب داخل الوعاء (Endovascular Repair): توسيع الشرايين المتضيقة باستخدام البالون (Balloon Angioplasty) أو الدعامات (Stents).

   • الجراحة المفتوحة: تحويلة شريانية (Bypass Graft) باستخدام الوريد الصافن أو طعوم صناعية [250].

3. تصحيح التشوهات:

   • قطع العظم (Osteotomy): تصحيح محور العظام المشوهة.

   • تثبيت المفاصل (Arthrodesis): تثبيت المفاصل غير المستقرة.

   • إطالة الأوتار (Tendon Lengthening): لتخفيف الضغط على مناطق معينة من القدم [251].

4. البتر:

   • بتر الأصابع (Toe Amputation).

   • بتر مشطي (Ray Amputation): إزالة إصبع القدم مع عظم المشط المقابل له.

   • بتر منتصف القدم (Midfoot Amputation): مثل بتر ليسفرانك (Lisfranc) أو بتر شوبارت (Chopart).

   • بتر تحت الكاحل (Below-Ankle Amputation): مثل بتر سايم (Syme).

   • بتر تحت الركبة (Below-Knee Amputation).

   • بتر فوق الركبة (Above-Knee Amputation) [252].

المقارنة بين مختلف التقنيات

1. التنضير الجراحي:

   • التنضير الحاد: سريع وفعال، لكنه قد يزيل أنسجة سليمة.

   • التنضير الانتقائي: أكثر دقة، لكنه يستغرق وقتاً أطول.

   • التنضير الواسع: فعال في الإنتانات الشديدة، لكنه قد يترك فجوات كبيرة في الأنسجة [253].

2. إعادة التروية الوعائية:

   • الرأب داخل الوعاء: أقل توغلاً، فترة نقاهة أقصر، لكن معدلات إعادة التضيق أعلى.

   • الجراحة المفتوحة: أكثر ديمومة، لكنها أكثر توغلاً ومرتبطة بمضاعفات أكثر [254].

3. البتر:

   • البتر الجزئي للقدم: يحافظ على وظيفة القدم، لكن خطر تكرار القرحة أعلى.

   • بتر تحت الركبة: يسمح باستخدام أطراف صناعية فعالة، لكنه يفقد الكاحل والقدم.

   • بتر فوق الركبة: أقل خطراً لتكرار القرحة، لكن استخدام الطرف الصناعي أكثر صعوبة [255].

النتائج المتوقعة والمضاعفات المحتملة

1. النتائج المتوقعة:

   • التنضير الجراحي: تحسن في التئام القرحة في 60-80% من الحالات.

   • إعادة التروية الوعائية: تحسن في التروية وتخفيف الألم في 70-90% من الحالات.

   • تصحيح التشوهات: انخفاض معدل تكرار القرحة بنسبة 50-70%.

   • البتر: التئام الجرح في 70-90% من الحالات، إعادة التأهيل الناجح في 60-80% من الحالات [256].

2. المضاعفات المحتملة:

   • التنضير الجراحي: نزف، إنتان، إزالة أنسجة سليمة.

   • إعادة التروية الوعائية: انسداد الطعم، نزف، إنتان، متلازمة إعادة التروية.

   • تصحيح التشوهات: عدم التئام العظام، إنتان، تشوه متكرر.

   • البتر: عدم التئام الجرح، إنتان، ألم الطرف الشبحي، اضطرابات نفسية [257].

العلاجات غير الدوائية والتدخلات الأخرى

العلاج بالضغط السلبي (Negative Pressure Wound Therapy)

1. آلية العمل:

   • إزالة السوائل الزائدة والإفرازات من القرحة.

   • تقليل الوذمة وتحسين تروية الأنسجة.

   • تعزيز تكوين النسيج الحبيبي.

   • تقليل حجم القرحة [258].

2. الاستطبابات:

   • القرحات العميقة بعد التنضير الجراحي.

   • القرحات ذات الإفرازات الغزيرة.

   • القرحات التي لا تستجيب للعلاج التقليدي [259].

3. موانع الاستعمال:

   • الإنتان النشط غير المعالج.

   • النزف النشط.

   • وجود أورام خبيثة في القرحة.

   • وجود عظم أو أوعية دموية أو أعصاب مكشوفة [260].

4. النتائج السريرية:

   • تسريع التئام القرحة بنسبة 30-50%.

   • تقليل معدل المضاعفات والحاجة إلى البتر [261].

العلاج بالأكسجين عالي الضغط (Hyperbaric Oxygen Therapy)

1. آلية العمل:

   • زيادة تركيز الأكسجين في الأنسجة.

   • تعزيز تكوين الأوعية الدموية الجديدة.

   • تحسين وظيفة الخلايا المناعية.

   • تثبيط نمو البكتيريا اللاهوائية [262].

2. الاستطبابات:

   • القرحات المزمنة التي لا تستجيب للعلاج التقليدي.

   • القرحات المصاحبة لنقص تروية متوسط.

   • التهاب العظم والنقي المزمن [263].

3. موانع الاستعمال:

   • الرئة المتضررة.

   • الحمل.

   • بعض أنواع الأدوية (مثل السيسبلاتين، الدوكسوروبيسين) [264].

4. النتائج السريرية:

   • تحسن معدل التئام القرحة بنسبة 20-35%.

   • تقليل معدل البتر الكبير بنسبة 30-40% [265].

العلاج بالأكسجين الموضعي (Topical Oxygen Therapy)

1. آلية العمل:

   • توصيل الأكسجين مباشرة إلى القرحة.

   • تعزيز تكوين الكولاجين وتكاثر الخلايا.

   • تثبيط نمو البكتيريا [266].

2. الاستطبابات:

   • القرحات السطحية إلى متوسطة العمق.

   • القرحات التي لا تستجيب للعلاج التقليدي.

   • المرضى الذين لا يستطيعون تحمل العلاج بالأكسجين عالي الضغط [267].

3. النتائج السريرية:

   • تحسن معدل التئام القرحة بنسبة 15-25%.

   • سهولة الاستخدام وقلة المضاعفات [268].

التغذية والنشاط البدني

1. التغذية:

   • ضمان تناول كمية كافية من البروتين (1.2-1.5 غرام/كغ من وزن الجسم يومياً).

   • تناول الفيتامينات والمعادن الضرورية لالتئام الجروح (فيتامين C، فيتامين A، الزنك).

   • الحفاظ على مستويات سكر الدم ضمن المعدل الطبيعي [269].

2. النشاط البدني:

   • تمارين تقوية العضلات للأطراف العلوية والجذع.

   • تمارين المدى الحركي للمفاصل غير المصابة.

   • تمارين التوازن والتنسيق.

   • تجنب تحميل الوزن على القدم المصابة حتى التئام القرحة [270].

التأهيل والعلاج النفسي

1. التأهيل:

   • تعليم المريض طرق المشي الصحيحة.

   • استخدام الأجهزة المساعدة (العكازات، المشايات).

   • تدريب المريض على استخدام الأحذية الطبية والنعال المخصصة.

   • في حالات البتر، تدريب المريض على استخدام الطرف الصناعي [271].

2. العلاج النفسي:

   • التعامل مع القلق والاكتئاب المرتبط بالإصابة المزمنة.

   • تعزيز الالتزام بالعلاج والرعاية الذاتية.

   • دعم المريض في التكيف مع التغيرات في نمط الحياة.

   • مجموعات الدعم للمرضى وأسرهم [272].

برامج المتابعة بعد العلاج والتقييم الدوري

الفحوصات الدورية

1. المتابعة قصيرة المدى:

   • فحص القرحة كل 1-2 أسبوع حتى التئامها.

   • تقييم علامات الإنتان والتروية.

   • قياس حجم القرحة وتوثيق التغيرات [273].

2. المتابعة متوسطة المدى:

   • فحص القدمين كل 1-3 أشهر بعد التئام القرحة.

   • تقييم الأحذية والنعال المخصصة.

   • تقييم السيطرة على سكر الدم [274].

3. المتابعة طويلة المدى:

   • فحص شامل للقدمين كل 3-6 أشهر.

   • تقييم الحالة الوعائية والعصبية.

   • تقييم المضاعفات السكرية الأخرى [275].

مؤشرات الاستجابة للعلاج

1. مؤشرات إيجابية:

   • تقلص حجم القرحة بنسبة 50% أو أكثر خلال 4 أسابيع.

   • تحسن نوعية النسيج في قاع القرحة (زيادة النسيج الحبيبي، نقص النسيج المتنخر).

   • انخفاض كمية الإفرازات.

   • تخفيف الألم والأعراض الأخرى [276].

2. مؤشرات سلبية:

   • عدم تقلص حجم القرحة أو زيادته.

   • زيادة النسيج المتنخر.

   • زيادة علامات الإنتان.

   • تدهور الحالة العامة للمريض [277].

يعتمد نجاح علاج القدم السكرية على النهج المتكامل والمتعدد التخصصات، مع التركيز على السيطرة على سكر الدم، العناية المناسبة بالقرحة، علاج الإنتان، تحسين التروية، وتخفيف الضغط على القدم. التشخيص المبكر والتدخل السريع يلعبان دوراً حاسماً في تحسين النتائج العلاجية وتقليل خطر المضاعفات الخطيرة مثل البتر.

9. المضاعفات والإنذار

تُعد القدم السكرية (Diabetic Foot) من المضاعفات الخطيرة لداء السكري التي قد تؤدي إلى مضاعفات أخرى متعددة. فهم هذه المضاعفات وإنذارها يساعد في التدبير المناسب والوقاية منها.

المضاعفات قصيرة الأمد

1. الإنتان الموضعي (Local Infection):

   • يحدث في 40-80% من قرحات القدم السكرية.

   • يتظاهر بالاحمرار، التورم، الحرارة، الألم (إذا كان الإحساس سليماً)، والإفرازات القيحية.

   • قد يتطور بسرعة بسبب ضعف المناعة المرتبط بداء السكري [278].

2. التهاب النسيج الخلوي (Cellulitis):

   • التهاب في الأنسجة تحت الجلد يمتد خارج حدود القرحة.

   • يتظاهر باحمرار منتشر، تورم، وحرارة في المنطقة المصابة.

   • قد يتطور إلى إنتان جهازي إذا لم يُعالج بشكل مناسب [279].

3. الخراجات (Abscesses):

   • تجمعات قيحية في الأنسجة العميقة.

   • تتظاهر بتورم مؤلم، احمرار، وقد يكون هناك تموج عند الجس.

   • تتطلب التصريف الجراحي العاجل [280].

4. التهاب العظم والنقي الحاد (Acute Osteomyelitis):

   • إنتان في العظم، يحدث في 20-60% من قرحات القدم السكرية المصابة بالإنتان.

   • قد يكون من الصعب تشخيصه سريرياً، ولكن يمكن الاشتباه به عند وجود قرحة عميقة أو عند إمكانية لمس العظم من خلال القرحة.

   • يتطلب علاجاً مطولاً بالمضادات الحيوية وأحياناً التدخل الجراحي [281].

5. الإنتان الجهازي (Systemic Infection):

   • انتشار الإنتان من القدم إلى مجرى الدم.

   • يتظاهر بالحمى، القشعريرة، تسرع القلب، انخفاض ضغط الدم، تغير الحالة العقلية.

   • يمثل حالة طبية طارئة تتطلب العلاج الفوري [282].

المضاعفات الحادة: كيفية التعرف عليها والتدبير

الإنتان (Sepsis)

1. كيفية التعرف عليها:

   • الحمى (>38°C) أو انخفاض درجة الحرارة (<36°C).

   • تسرع القلب (>90 نبضة/دقيقة).

   • تسرع التنفس (>20 نفس/دقيقة).

   • عدد كريات الدم البيضاء >12,000 أو <4,000 خلية/ملم³.

   • تغير الحالة العقلية.

   • انخفاض ضغط الدم [283].

2. التدبير:

   • الإدخال الفوري إلى المستشفى.

   • أخذ مزارع الدم قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية.

   • بدء العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف وريدياً.

   • السوائل الوريدية لتصحيح نقص حجم الدم.

   • مراقبة العلامات الحيوية والوظائف الحيوية.

   • التنضير الجراحي للبؤرة الإنتانية إذا لزم الأمر [284].

الغرغرينا (Gangrene)

1. كيفية التعرف عليها:

   • الغرغرينا الجافة (Dry Gangrene): موت الأنسجة نتيجة نقص التروية الشديد، وتتميز بلون أسود أو بني داكن وجفاف الأنسجة المصابة.

   • الغرغرينا الرطبة (Wet Gangrene): موت الأنسجة مع وجود إنتان، وتتميز بتورم، إفرازات، ورائحة كريهة.

   • الغرغرينا الغازية (Gas Gangrene): إنتان بالمطثيات (Clostridium)، وتتميز بتكون الغاز في الأنسجة، ألم شديد، وتدهور سريع في الحالة العامة [285].

2. التدبير:

   • الغرغرينا الجافة: قد تُعالج بشكل محافظ إذا كانت محدودة، مع مراقبة دقيقة لمنع انتشارها.

   • الغرغرينا الرطبة والغازية: تتطلب التدخل الجراحي العاجل، بما في ذلك التنضير الواسع أو البتر.

   • المضادات الحيوية واسعة الطيف.

   • تقييم وتحسين التروية الدموية إذا أمكن.

   • العلاج بالأكسجين عالي الضغط في حالات الغرغرينا الغازية [286].

المضاعفات طويلة الأمد

1. البتر (Amputation):

   • يُعد داء السكري السبب الرئيسي لبتر الأطراف السفلية غير الناتج عن الرضوض.

   • 85% من حالات بتر الأطراف السفلية لدى مرضى السكري تسبقها قرحات في القدم.

   • يتراوح معدل البتر بين 5-24% من مرضى القدم السكرية [287].

2. تكرار القرحات (Recurrent Ulceration):

   • 40% من المرضى يصابون بقرحة جديدة خلال السنة الأولى بعد التئام القرحة السابقة.

   • 65% يصابون بقرحة جديدة خلال السنوات الثلاث التالية.

   • يزداد خطر تكرار القرحات مع كل إصابة سابقة [288].

3. الإعاقة الحركية (Mobility Disability):

   • تؤثر القدم السكرية ومضاعفاتها على القدرة على المشي والحركة.

   • قد تؤدي إلى الاعتماد على الأجهزة المساعدة (العكازات، المشايات، الكراسي المتحركة).

   • تقلل من القدرة على ممارسة الأنشطة اليومية والعمل [289].

4. التأثيرات النفسية والاجتماعية:

   • الاكتئاب والقلق المرتبط بالإصابة المزمنة.

   • انخفاض جودة الحياة.

   • العزلة الاجتماعية.

   • فقدان الاستقلالية والاعتماد على الآخرين [290].

5. التأثيرات الاقتصادية:

   • ارتفاع تكاليف العلاج المباشرة.

   • فقدان الإنتاجية وأيام العمل.

   • التكاليف المرتبطة بالرعاية طويلة الأمد والتأهيل [291].

معدلات البقيا والوفيات

1. معدلات البقيا:

   • معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد الإصابة بقرحة القدم السكرية يتراوح بين 50-60%.

   • معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد البتر الكبير (فوق الكاحل) ينخفض إلى 30-40% [292].

2. معدلات الوفيات:

   • معدل الوفيات خلال 5 سنوات بعد الإصابة بقرحة القدم السكرية يتراوح بين 40-50%.

   • معدل الوفيات خلال 5 سنوات بعد البتر الكبير يرتفع إلى 60-70%.

   • الأسباب الرئيسية للوفاة هي أمراض القلب والأوعية الدموية، الإنتان، والقصور الكلوي [293].

3. العوامل المؤثرة على الإنذار:

   • العمر: المرضى الأكبر سناً لديهم إنذار أسوأ.

   • المضاعفات السكرية الأخرى: وجود اعتلال الكلية السكري أو أمراض القلب والأوعية الدموية يرتبط بإنذار أسوأ.

   • شدة الإصابة: القرحات العميقة والإنتانات الشديدة ترتبط بإنذار أسوأ.

   • التروية: نقص التروية الشديد يرتبط بإنذار أسوأ.

   • الالتزام بالعلاج: الالتزام الجيد بالعلاج والرعاية الذاتية يرتبط بإنذار أفضل [294].

المراقبة الدورية والتثقيف الصحي

1. المراقبة الدورية:

   • فحص القدمين يومياً من قبل المريض أو مقدم الرعاية.

   • فحص القدمين من قبل الطبيب كل 3-6 أشهر للمرضى المعرضين للخطر.

   • تقييم الحالة الوعائية والعصبية سنوياً.

   • مراقبة مستويات السكر في الدم بانتظام [295].

2. التثقيف الصحي:

   • تعليم المريض كيفية فحص قدميه يومياً.

   • توعية المريض بأهمية ارتداء الأحذية المناسبة.

   • تعليم المريض كيفية العناية بالقدمين (غسل، تجفيف، ترطيب).

   • توعية المريض بأهمية السيطرة على سكر الدم.

   • تعليم المريض كيفية التعرف على علامات الإنذار والتماس العناية الطبية الفورية [296].

3. استراتيجيات الوقاية:

   • السيطرة الجيدة على سكر الدم: الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) أقل من 7%.

   • الإقلاع عن التدخين.

   • السيطرة على عوامل الخطورة القلبية الوعائية (ارتفاع ضغط الدم، فرط شحوم الدم).

   • ارتداء الأحذية الطبية المناسبة والنعال المخصصة.

   • تجنب المشي حافي القدمين.

   • العناية المناسبة بالقدمين [297].

4. برامج الرعاية المتكاملة:

   • فرق متعددة التخصصات تشمل أخصائيي السكري، جراحة الأوعية الدموية، جراحة العظام، أخصائيي العناية بالجروح، وأخصائيي الأطراف الصناعية.

   • عيادات متخصصة للقدم السكرية.

   • برامج التأهيل الشاملة.

   • الدعم النفسي والاجتماعي [298].

تُظهر الدراسات أن تطبيق استراتيجيات الوقاية والمراقبة الدورية والتثقيف الصحي يمكن أن يقلل من معدلات الإصابة بالقدم السكرية ومضاعفاتها بنسبة 50-85%. كما أن التدخل المبكر والعلاج المناسب يمكن أن يقلل من معدلات البتر بنسبة 45-85% [299].

فهم مضاعفات القدم السكرية وإنذارها يساعد في تحديد استراتيجيات الوقاية والعلاج المناسبة، مما يحسن النتائج العلاجية ويقلل من العبء الصحي والاقتصادي والاجتماعي لهذه الحالة.

10. التطورات الحديثة والاتجاهات المستقبلية

أحدث الاكتشافات في مجال فهم المرض

1. الآليات الجزيئية والخلوية:

   • اكتشاف دور الالتهاب المزمن منخفض الدرجة (Chronic Low-Grade Inflammation) في تطور القدم السكرية.

   • فهم أفضل لدور الإجهاد التأكسدي (Oxidative Stress) وتأثيره على الأعصاب والأوعية الدموية.

   • اكتشاف مسارات جديدة لتلف الأعصاب المرتبط بفرط سكر الدم، مثل مسار البوليول (Polyol Pathway) ومسار هيكسوزامين (Hexosamine Pathway) [300].

2. دور الميكروبيوم (Microbiome):

   • دراسات حديثة تشير إلى دور التغيرات في الميكروبيوم الجلدي في تطور قرحات القدم السكرية وإنتاناتها.

   • اكتشاف أنماط بكتيرية محددة مرتبطة بضعف التئام الجروح وزيادة خطر الإنتان [301].

3. العوامل الوراثية والجينومية:

   • تحديد واسمات جينية مرتبطة بزيادة قابلية الإصابة بالاعتلال العصبي السكري واعتلال الأوعية الدموية.

   • دراسات التعبير الجيني (Gene Expression) في أنسجة القرحات السكرية تكشف عن مسارات جديدة يمكن استهدافها علاجياً [302].

الواسمات الحيوية المكتشفة حديثاً

1. واسمات الالتهاب المتخصصة:

   • البروتينات المرتبطة بالنيتروفيل (Neutrophil-Associated Proteins) مثل كالبروتكتين (Calprotectin) كمؤشر على شدة الإنتان.

   • السيتوكينات المحددة مثل الإنترلوكين-17 (IL-17) والإنترلوكين-23 (IL-23) كمؤشرات على الاستجابة الالتهابية المزمنة [303].

2. واسمات التئام الجروح:

   • عوامل النمو المحددة مثل عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية (PDGF) وعامل النمو الشبيه بالأنسولين (IGF) كمؤشرات على قدرة الجرح على الالتئام.

   • نسب الإنزيمات المحللة للمصفوفة (MMPs) ومثبطاتها النسيجية (TIMPs) كمؤشرات على توازن بناء وتحلل الأنسجة [304].

3. الواسمات الجينومية والبروتيومية:

   • تحليل التعبير الجيني في أنسجة القرحات لتحديد المرضى المعرضين لخطر ضعف الالتئام.

   • البروفايل البروتيومي (Proteomic Profile) في سوائل الجرح كمؤشر على مسار الالتئام والاستجابة للعلاج [305].

4. الواسمات الميكروبية:

   • تقنيات التسلسل الجيني للكشف السريع عن الكائنات الممرضة في القرحات.

   • واسمات مقاومة المضادات الحيوية للتوجيه الدقيق للعلاج المضاد للميكروبات [306].

التقنيات التشخيصية الجديدة

1. التصوير المتقدم:

   • التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي (Functional MRI): لتقييم تروية الأنسجة ونشاطها الأيضي.

   • التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT): للكشف المبكر عن التهاب العظم والنقي والإنتانات العميقة.

   • التصوير الطيفي بالأشعة تحت الحمراء (Infrared Spectroscopy): لتقييم أكسجة الأنسجة بشكل غير توغلي [307].

2. تقنيات الكشف عن الإنتان:

   • أجهزة الكشف السريع عن البكتيريا (Rapid Bacterial Detection Devices): تسمح بتحديد الكائنات الممرضة في غضون ساعات بدلاً من أيام.

   • تقنيات الكشف عن البيوفيلم (Biofilm Detection): للتعرف على البكتيريا المقاومة للعلاج في القرحات المزمنة [308].

3. تقنيات تقييم الأعصاب والأوعية الدموية:

   • اختبار الإحساس الكمي (Quantitative Sensory Testing): لتقييم دقيق لوظيفة الألياف العصبية المختلفة.

   • تخطيط الأوعية الدموية بالليزر دوبلر (Laser Doppler Flowmetry): لتقييم التروية الدقيقة للأنسجة.

   • قياس ضغط الأكسجين عبر الجلد (Transcutaneous Oxygen Measurement): لتقييم أكسجة الأنسجة وتوقع إمكانية التئام الجروح [309].

4. الأنظمة الذكية والتعلم الآلي:

   • خوارزميات التعلم الآلي (Machine Learning Algorithms): لتحليل صور القرحات وتقييم شدتها ومراقبة تطورها.

   • أنظمة دعم القرار السريري (Clinical Decision Support Systems): لمساعدة الأطباء في اختيار العلاج الأمثل بناءً على خصائص المريض والقرحة [310].

العلاجات المبتكرة والواعدة

1. العلاجات البيولوجية:

   • منتجات الخلايا الحية (Living Cell Products): مثل بدائل الجلد المهندسة حيوياً التي تحتوي على خلايا حية تفرز عوامل النمو والسيتوكينات.

   • العلاج بالبلازما الغنية بالصفائح الدموية (Platelet-Rich Plasma - PRP): لتعزيز التئام الجروح من خلال توفير عوامل النمو الطبيعية [311].

2. العلاجات الخلوية والجينية:

   • العلاج بالخلايا الجذعية (Stem Cell Therapy): استخدام الخلايا الجذعية الوسيطة (Mesenchymal Stem Cells) لتعزيز التئام الجروح وتجديد الأنسجة.

   • العلاج الجيني (Gene Therapy): استهداف الجينات المرتبطة بضعف التئام الجروح أو تعزيز التعبير عن عوامل النمو [312].

3. المواد المتقدمة والتكنولوجيا الحيوية:

   • الضمادات الذكية (Smart Dressings): ضمادات مزودة بأجهزة استشعار لمراقبة حالة الجرح (درجة الحرارة، الرطوبة، الأس الهيدروجيني) وإطلاق الأدوية حسب الحاجة.

   • المواد النانوية (Nanomaterials): جزيئات نانوية مضادة للميكروبات أو حاملة للأدوية لتحسين فعالية العلاج الموضعي.

   • الهيدروجيل المتقدم (Advanced Hydrogels): مواد قابلة للحقن تملأ فجوات الجرح وتطلق الأدوية أو عوامل النمو بشكل مستدام [313].

4. التقنيات الفيزيائية المتقدمة:

   • العلاج بالموجات الصدمية خارج الجسم (Extracorporeal Shock Wave Therapy): لتحفيز تكوين الأوعية الدموية الجديدة وتعزيز التئام الجروح.

   • العلاج بالليزر منخفض المستوى (Low-Level Laser Therapy): لتحفيز الاستجابات الخلوية وتعزيز التئام الجروح.

   • العلاج بالمجال الكهرومغناطيسي (Electromagnetic Field Therapy): لتحفيز تكاثر الخلايا وتعزيز التئام الجروح [314].

الرعاية عن بعد للجروح (Remote Wound Care)

1. تطبيقات الهاتف الذكي والأجهزة المحمولة:

   • تطبيقات لمراقبة حالة القرحات من خلال التقاط الصور وتحليلها.

   • أنظمة تذكير لمواعيد تغيير الضمادات وتناول الأدوية.

   • منصات للتواصل المباشر مع مقدمي الرعاية الصحية [315].

2. أنظمة المراقبة عن بعد:

   • أجهزة استشعار يمكن ارتداؤها (Wearable Sensors) لقياس درجة حرارة القدم والضغط والرطوبة.

   • أنظمة الإنذار المبكر التي تنبه المريض ومقدمي الرعاية الصحية عند اكتشاف تغيرات تنذر بالخطر [316].

3. الاستشارات الطبية عن بعد (Telemedicine):

   • استشارات بالفيديو مع أخصائيي القدم السكرية.

   • تقييم القرحات عن بعد باستخدام الصور عالية الدقة.

   • توجيه المرضى أو مقدمي الرعاية في المنزل حول كيفية العناية بالقرحات [317].

4. التعليم والتثقيف الصحي عن بعد:

   • برامج تعليمية تفاعلية عبر الإنترنت حول العناية بالقدمين.

   • مجموعات دعم افتراضية للمرضى وأسرهم.

   • موارد معلوماتية متاحة على مدار الساعة [318].

التحديات والآفاق المستقبلية

1. التحديات الحالية:

   • الوصول المحدود إلى الرعاية المتخصصة في المناطق النائية والبلدان منخفضة الدخل.

   • ارتفاع تكلفة العلاجات المتقدمة والتقنيات الجديدة.

   • الحاجة إلى دراسات سريرية واسعة النطاق لتقييم فعالية العلاجات الجديدة [319].

2. الاتجاهات المستقبلية:

   • الطب الشخصي (Personalized Medicine): تخصيص العلاج بناءً على الخصائص الجينية والبيولوجية للمريض.

   • الطباعة ثلاثية الأبعاد (3D Printing): إنتاج أنسجة وهياكل مخصصة لعلاج القرحات المعقدة وإعادة بناء القدم [320].

3. الأبحاث المستقبلية:

   • دراسة التفاعلات بين الميكروبيوم والجهاز المناعي في القدم السكرية.

   • تطوير نماذج تنبؤية أكثر دقة لتحديد المرضى المعرضين للخطر.

   • استكشاف آليات جديدة لتعزيز التئام الجروح وتجديد الأنسجة [321].

4. التكامل بين التخصصات:

   • تعزيز التعاون بين مختلف التخصصات الطبية (أمراض السكري، جراحة الأوعية الدموية، جراحة العظام، الأمراض الجلدية).

   • دمج العلوم الأساسية (البيولوجيا الجزيئية، الهندسة الحيوية) مع الممارسة السريرية.

   • تطوير نماذج رعاية متكاملة تركز على المريض [322].

11. الخوارزميات

خوارزمية للكشف المبكر وتشخيص عن المرض

تهدف خوارزمية الكشف المبكر والتشخيص إلى تحديد المرضى المعرضين للخطر وتشخيص القدم السكرية في مراحلها المبكرة.

1. الفحص الأولي لجميع مرضى السكري:

   • يجب فحص قدمي جميع مرضى السكري مرة واحدة على الأقل سنوياً.

   • يشمل الفحص الأولي تقييم التاريخ المرضي والفحص السريري للقدمين.

   • يتم تقييم عوامل الخطورة مثل: مدة الإصابة بداء السكري، تاريخ قرحات سابقة أو بتر، وجود مضاعفات سكرية أخرى، السيطرة على سكر الدم [323].

2. تقييم الحالة العصبية:

   • يتم تقييم الإحساس الواقي باستخدام شعيرة سيمز-واينشتاين 10 غرام (Semmes-Weinstein 10g Monofilament).

   • يتم فحص الإحساس بالاهتزاز باستخدام شوكة الرنين (Tuning Fork).

   • يتم تقييم الإحساس بالحرارة والبرودة والألم.

   • في حال وجود اضطراب في الإحساس، يتم تصنيف المريض ضمن فئة الخطورة المتوسطة إلى العالية [324].

3. تقييم الحالة الوعائية:

   • يتم جس النبض المحيطي (النبض الظنبوبي الخلفي والنبض الظنبوبي الأمامي).

   • يتم تقييم زمن إعادة امتلاء الشعيرات (Capillary Refill Time).

   • في حال الاشتباه بنقص التروية، يتم قياس مؤشر الضغط الكاحلي العضدي (Ankle-Brachial Index - ABI).

   • إذا كان مؤشر الضغط الكاحلي العضدي أقل من 0.9، يتم تصنيف المريض ضمن فئة الخطورة العالية [325].

4. تقييم الحالة الهيكلية:

   • يتم فحص القدمين للكشف عن التشوهات الهيكلية مثل أصابع المطرقة، القدم المقوسة، بروز رؤوس المشطيات.

   • يتم تقييم توزيع الضغط على القدم باستخدام منصات قياس الضغط إذا توفرت.

   • في حال وجود تشوهات هيكلية، يتم تصنيف المريض ضمن فئة الخطورة المتوسطة إلى العالية [326].

5. تصنيف المرضى حسب درجة الخطورة:

   • الخطورة المنخفضة: لا يوجد اعتلال عصبي أو وعائي أو تشوهات هيكلية.

   • الخطورة المتوسطة: وجود اعتلال عصبي أو تشوهات هيكلية بدون تاريخ قرحات سابقة.

   • الخطورة العالية: وجود اعتلال عصبي مع تشوهات هيكلية، أو نقص تروية، أو تاريخ قرحات سابقة أو بتر [327].

6. تحديد تواتر المتابعة حسب درجة الخطورة:

   • الخطورة المنخفضة: فحص سنوي.

   • الخطورة المتوسطة: فحص كل 3-6 أشهر.

   • الخطورة العالية: فحص كل 1-3 أشهر [328].

7. في حال وجود قرحة:

   • تقييم موقع القرحة وحجمها وعمقها.

   • تقييم وجود علامات الإنتان.

   • تقييم الحالة الوعائية.

   • تصنيف القرحة حسب أنظمة التصنيف المعتمدة (واغنر، جامعة تكساس، PEDIS).

   • إجراء الاختبارات التشخيصية المناسبة (الأشعة السينية، زراعة الإفرازات، التصوير المقطعي أو بالرنين المغناطيسي إذا لزم الأمر) [329].

8. تحديد الحاجة إلى الإحالة المتخصصة:

   • إحالة المرضى ذوي الخطورة العالية إلى فريق متعدد التخصصات.

   • إحالة المرضى المصابين بقرحات إلى مراكز متخصصة في علاج القدم السكرية.

   • إحالة المرضى المصابين بنقص تروية شديد إلى جراحة الأوعية الدموية [330].

خوارزمية للتدبير العلاجي قابلة للتطبيق في الممارسة السريرية

تهدف خوارزمية التدبير العلاجي إلى توجيه العلاج المناسب للقدم السكرية حسب نوع وشدة الإصابة.

خطوات العلاج المتسلسلة

1. التقييم الأولي للقرحة:

   • تحديد نوع القرحة: نيوروباثية (عصبية)، إسكيمية (نقص تروية)، أو نيوروإسكيمية (مختلطة).

   • تقييم وجود الإنتان وشدته.

   • تقييم عمق القرحة وامتدادها إلى الأنسجة العميقة [331].

2. العلاج الأولي للقرحة:

   • تخفيف الضغط (Offloading): استخدام الأحذية الطبية، الجبائر، أجهزة المشي الخاصة، أو الراحة التامة حسب موقع وشدة القرحة.

   • التنضير (Debridement): إزالة الأنسجة المتنخرة والكالو المحيط بالقرحة.

   • العناية بالجرح: تنظيف القرحة بمحلول ملحي أو مطهرات خفيفة، واستخدام الضمادات المناسبة حسب نوع القرحة وكمية الإفرازات [332].

3. تقييم وعلاج الإنتان:

   • الإنتان الخفيف: المضادات الحيوية الفموية التي تغطي المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) والمكورات العقدية (Streptococci) لمدة 1-2 أسبوع.

   • الإنتان المتوسط: المضادات الحيوية الفموية أو الوريدية التي تغطي الجراثيم الهوائية واللاهوائية لمدة 2-3 أسابيع.

   • الإنتان الشديد: المضادات الحيوية الوريدية واسعة الطيف، التنضير الجراحي العاجل، والاستشفاء [333].

4. تقييم وتحسين التروية:

   • في حال وجود نقص تروية (مؤشر الضغط الكاحلي العضدي < 0.9)، يتم تقييم إمكانية إعادة التروية الوعائية.

   • إجراء تصوير الأوعية الدموية (Angiography) لتحديد موقع وشدة انسداد الشرايين.

   • إجراء الرأب داخل الوعاء (Endovascular Repair) أو الجراحة المفتوحة (تحويلة شريانية - Bypass Graft) حسب الحالة [334].

5. العلاج المستمر للقرحة:

   • تغيير الضمادات بانتظام حسب نوع القرحة وكمية الإفرازات.

   • التنضير المتكرر إذا لزم الأمر.

   • مراقبة علامات الإنتان والتروية.

   • تقييم استجابة القرحة للعلاج من خلال قياس حجمها وتقييم نوع النسيج في قاعها [335].

6. العلاجات المتقدمة للقرحات التي لا تستجيب للعلاج التقليدي:

   • العلاج بالضغط السلبي (Negative Pressure Wound Therapy) للقرحات العميقة ذات الإفرازات الغزيرة.

   • العلاج بالأكسجين عالي الضغط (Hyperbaric Oxygen Therapy) للقرحات المصاحبة لنقص تروية متوسط أو التهاب العظم والنقي المزمن.

   • العلاج بالبلازما الغنية بالصفائح الدموية (Platelet-Rich Plasma) أو بدائل الجلد المهندسة حيوياً للقرحات المزمنة [336].

7. التدخل الجراحي عند الضرورة:

   • التنضير الجراحي الواسع للإنتانات العميقة.

   • تصحيح التشوهات الهيكلية لتخفيف الضغط على مناطق معينة من القدم.

   • البتر الجزئي في حالات الغرغرينا المحدودة أو التهاب العظم والنقي المقاوم للعلاج.

   • البتر الكبير في حالات الغرغرينا الواسعة أو الإنتان المهدد للحياة [337].

8. الرعاية بعد التئام القرحة:

   • استخدام الأحذية الطبية والنعال المخصصة.

   • المتابعة الدورية كل 1-3 أشهر.

   • التثقيف المستمر حول العناية بالقدمين.

   • السيطرة الجيدة على سكر الدم وعوامل الخطورة الأخرى [338].

معايير تغيير الخط العلاجي واستراتيجيات التعامل مع فشل العلاج

1. معايير تغيير الخط العلاجي:

   • عدم تقلص حجم القرحة بنسبة 50% أو أكثر خلال 4 أسابيع من العلاج التقليدي.

   • زيادة حجم القرحة أو عمقها رغم العلاج المناسب.

   • ظهور علامات الإنتان أو تفاقمها.

   • تدهور الحالة الوعائية [339].

2. استراتيجيات التعامل مع فشل العلاج:

   • إعادة تقييم التشخيص: التأكد من دقة التشخيص واستبعاد الحالات الأخرى مثل الأورام الجلدية أو الأمراض المناعية.

   • تقييم الالتزام بالعلاج: التأكد من التزام المريض بتخفيف الضغط والعناية بالجرح.

   • تقييم التروية: إعادة تقييم الحالة الوعائية واعتبار إعادة التروية إذا لم تكن قد أجريت.

   • تقييم الإنتان العميق: اعتبار وجود التهاب العظم والنقي أو الخراجات العميقة، وإجراء التصوير المناسب.

   • تعديل العلاج المضاد للميكروبات: أخذ عينات جديدة للزراعة وتعديل المضادات الحيوية حسب نتائج الحساسية.

   • اعتبار العلاجات المتقدمة: العلاج بالضغط السلبي، العلاج بالأكسجين عالي الضغط، العلاجات البيولوجية [340].

3. مؤشرات الإحالة المتخصصة في حالة فشل العلاج:

   • عدم استجابة القرحة للعلاج بعد 4-6 أسابيع من العلاج المناسب.

   • وجود إنتان عميق أو التهاب العظم والنقي.

   • وجود نقص تروية شديد.

   • وجود تشوهات هيكلية معقدة.

   • الحاجة إلى تقنيات جراحية متقدمة [341].

4. استراتيجيات الوقاية من تكرار القرحات:

   • استخدام الأحذية الطبية والنعال المخصصة بشكل دائم.

   • الفحص الذاتي اليومي للقدمين.

   • العناية المناسبة بالقدمين (غسل، تجفيف، ترطيب).

   • المتابعة الدورية مع فريق الرعاية الصحية.

   • السيطرة الجيدة على سكر الدم وعوامل الخطورة الأخرى [342].

12. الحالات السريرية

تقدم الحالات السريرية نماذج واقعية لمرضى القدم السكرية (Diabetic Foot)، مما يساعد في فهم تطبيق المبادئ النظرية في الممارسة العملية. فيما يلي ثلاث حالات سريرية: واحدة نموذجية واثنتان معقدتان.

الحالة النموذجية: مريض مصاب بقرحة القدم السكرية البسيطة

المعلومات الديموغرافية والتاريخ المرضي:

• رجل عمره 58 عاماً.

• مصاب بداء السكري من النوع الثاني منذ 12 عاماً.

• يعالج بالميتفورمين (Metformin) 1000 ملغ مرتين يومياً وغليكلازيد (Gliclazide) 60 ملغ مرة واحدة يومياً.

• الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) الأخير: 8.2%.

• يعاني من ارتفاع ضغط الدم وفرط شحوم الدم.

• لا يوجد تاريخ سابق لقرحات القدم أو البتر.

الشكوى الرئيسية:

• لاحظ وجود قرحة في أسفل القدم اليمنى منذ أسبوعين، اكتشفها صدفة أثناء تنظيف قدميه.

• لا يشكو من ألم في موقع القرحة.

• لا توجد أعراض جهازية مثل الحمى أو القشعريرة.

الفحص السريري:

• العلامات الحيوية ضمن الحدود الطبيعية.

• قرحة دائرية الشكل بقطر 1.5 سم تحت رأس المشط الثاني في القدم اليمنى.

• القرحة سطحية، تشمل البشرة والأدمة فقط، ذات حواف منتظمة وقاع أحمر.

• يوجد كالو (فرط تقرن) محيط بالقرحة.

• لا توجد علامات الإنتان (لا احمرار، لا تورم، لا إفرازات قيحية).

• فقدان الإحساس بشعيرة سيمز-واينشتاين 10 غرام في القدمين.

• النبض الظنبوبي الخلفي والنبض الظنبوبي الأمامي موجودان وقويان.

• يوجد تشوه خفيف في شكل القدم (أصابع مطرقة).

الاختبارات التشخيصية:

• تعداد الدم الكامل، سرعة التثفل، والبروتين التفاعلي C ضمن الحدود الطبيعية.

• سكر الدم الصيامي: 180 ملغ/دل.

• الأشعة السينية للقدم: لا يوجد دليل على التهاب العظم والنقي أو تغيرات عظمية.

• مؤشر الضغط الكاحلي العضدي: 1.0 (طبيعي).

التشخيص:

• قرحة القدم السكرية النيوروباثية (العصبية) غير المصابة بالإنتان، الدرجة 1 حسب تصنيف واغنر، المرحلة A الدرجة 1 حسب تصنيف جامعة تكساس.

خطة العلاج:

1. تخفيف الضغط:

   • وصف حذاء طبي خاص مع فتحة في موقع القرحة.

   • تقليل النشاط البدني والوقوف لفترات طويلة.

2. العناية بالجرح:

   • التنضير الحاد للكالو المحيط بالقرحة.

   • تنظيف القرحة بمحلول ملحي معقم.

   • تطبيق ضمادة رطبة (هيدروكولويد - Hydrocolloid) وتغييرها كل 2-3 أيام.

3. السيطرة على سكر الدم:

   • زيادة جرعة الغليكلازيد إلى 90 ملغ يومياً.

   • إضافة مثبط SGLT2 (إمباغليفلوزين - Empagliflozin) 10 ملغ يومياً.

   • مراقبة سكر الدم بانتظام.

4. التثقيف الصحي:

   • تعليم المريض كيفية فحص قدميه يومياً.

   • توعية المريض بأهمية الالتزام بالعلاج والمتابعة.

5. المتابعة:

   • مراجعة بعد أسبوع لتقييم استجابة القرحة للعلاج.

   • ثم متابعة كل أسبوعين حتى التئام القرحة.

النتيجة:

• التأمت القرحة بشكل كامل بعد 6 أسابيع من العلاج.

• تحسن مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي إلى 7.3% بعد 3 أشهر.

• تم وصف أحذية طبية وقائية للمريض لمنع تكرار القرحات.

• تمت جدولة متابعة دورية كل 3 أشهر.

التعليق: هذه حالة نموذجية لقرحة القدم السكرية النيوروباثية غير المصابة بالإنتان. العوامل المساهمة في نجاح العلاج تشمل: الاكتشاف المبكر للقرحة، عدم وجود إنتان، التروية الجيدة للقدم، والالتزام بخطة العلاج. يُظهر هذا أهمية الفحص الدوري للقدمين والتثقيف الصحي في الوقاية من مضاعفات القدم السكرية.

الحالة المعقدة 1: مريض مصاب بقرحة القدم السكرية مع إنتان عميق

المعلومات الديموغرافية والتاريخ المرضي:

• رجل عمره 65 عاماً.

• مصاب بداء السكري من النوع الثاني منذ 18 عاماً.

• يعالج بالأنسولين (50 وحدة يومياً) بعد فشل العلاج الفموي.

• الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) الأخير: 9.8%.

• يعاني من اعتلال الكلية السكري واعتلال الشبكية السكري.

• تاريخ سابق لقرحة في القدم اليسرى قبل 3 سنوات التأمت بعد علاج لمدة 3 أشهر.

الشكوى الرئيسية:

• قرحة في القدم اليمنى منذ 3 أسابيع، بدأت بعد ارتداء حذاء جديد.

• تفاقمت القرحة في الأيام الثلاثة الأخيرة مع ظهور احمرار وتورم وإفرازات.

• حمى (38.5°C) وتوعك عام منذ يومين.

الفحص السريري:

• العلامات الحيوية: حرارة 38.5°C، نبض 110/دقيقة، ضغط دم 135/85 ملم زئبقي، تنفس 22/دقيقة.

• قرحة كبيرة (3×4 سم) على الجانب الوحشي للقدم اليمنى.

• القرحة عميقة، تصل إلى الأنسجة تحت الجلد والأوتار.

• احمرار وتورم يمتد 5 سم حول القرحة.

• إفرازات قيحية ذات رائحة كريهة.

• فقدان الإحساس في كلتا القدمين.

• ضعف النبض الظنبوبي الخلفي والنبض الظنبوبي الأمامي في القدم اليمنى.

الاختبارات التشخيصية:

• تعداد الدم الكامل: ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء (15,000 خلية/ملم³).

• سرعة التثفل: 70 ملم/ساعة (مرتفعة).

• البروتين التفاعلي C: 120 ملغ/ل (مرتفع).

• سكر الدم: 320 ملغ/دل.

• الأشعة السينية للقدم: تغيرات عظمية في العظم المشطي الخامس توحي بالتهاب العظم والنقي.

• التصوير بالرنين المغناطيسي: التهاب العظم والنقي في العظم المشطي الخامس مع خراج في الأنسجة الرخوة.

• مؤشر الضغط الكاحلي العضدي: 0.6 (يشير إلى نقص تروية متوسط).

• زراعة الإفرازات: نمو المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) والبكتيريا اللاهوائية.

التشخيص:

• قرحة القدم السكرية النيوروإسكيمية المصابة بإنتان متوسط إلى شديد مع التهاب العظم والنقي، الدرجة 3 حسب تصنيف واغنر، المرحلة D الدرجة 3 حسب تصنيف جامعة تكساس.

خطة العلاج:

1. الاستشفاء الفوري.

2. العلاج الجراحي العاجل:

   • التنضير الجراحي الواسع للأنسجة المتنخرة.

   • تصريف الخراج.

   • استئصال جزئي للعظم المشطي الخامس المصاب بالتهاب العظم والنقي.

3. العلاج بالمضادات الحيوية:

   • بيبيراسيلين-تازوباكتام (Piperacillin-Tazobactam) 4.5 غرام وريدياً كل 6 ساعات.

   • فانكومايسين (Vancomycin) 1 غرام وريدياً كل 12 ساعة (بعد تعديل الجرعة حسب وظائف الكلى).

   • مدة العلاج: 2 أسابيع وريدياً، ثم 4 أسابيع فموياً.

4. تقييم وتحسين التروية:

   • تصوير الأوعية الدموية بالأشعة المقطعية.

   • إجراء توسيع بالبالون (Balloon Angioplasty) للشريان الظنبوبي الأمامي.

5. العلاج بالضغط السلبي (Negative Pressure Wound Therapy):

   • تطبيق العلاج بالضغط السلبي بعد التنضير الجراحي.

   • تغيير الضمادة كل 48-72 ساعة.

6. السيطرة على سكر الدم:

   • نظام الأنسولين المكثف خلال فترة الاستشفاء.

   • تعديل نظام الأنسولين للمريض بعد الخروج من المستشفى.

7. المتابعة بعد الخروج من المستشفى:

   • متابعة أسبوعية في عيادة القدم السكرية.

   • استمرار العلاج بالضغط السلبي حتى تكون النسيج الحبيبي الكافي.

   • ثم تطبيق طعم جلدي جزئي السماكة (Split-Thickness Skin Graft).

النتيجة:

• استجابة جيدة للعلاج الجراحي والمضادات الحيوية، مع تراجع علامات الإنتان.

• تحسن التروية بعد توسيع الشريان الظنبوبي الأمامي.

• التئام الجرح بشكل جزئي بعد 8 أسابيع، مع تقلص حجمه بنسبة 80%.

• التئام كامل بعد 16 أسبوع من بدء العلاج.

• تحسن مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي إلى 7.8% بعد 6 أشهر.

• وصف أحذية طبية خاصة ومتابعة دورية كل شهرين.

التعليق: هذه حالة معقدة تجمع بين عدة عوامل خطورة: الاعتلال العصبي، نقص التروية، الإنتان العميق، والتهاب العظم والنقي. نجاح العلاج اعتمد على النهج متعدد التخصصات الذي شمل التدخل الجراحي العاجل، العلاج المناسب بالمضادات الحيوية، تحسين التروية، والعناية المتقدمة بالجرح. تُظهر هذه الحالة أهمية التشخيص المبكر والتدخل السريع في الحالات المعقدة لتجنب البتر.

الحالة المعقدة 2: مريض مصاب بقرحة القدم السكرية مع اعتلال الأوعية الدموية الشديد

المعلومات الديموغرافية والتاريخ المرضي:

• امرأة عمرها 72 عاماً.

• مصابة بداء السكري من النوع الثاني منذ 25 عاماً.

• تعالج بالأنسولين (60 وحدة يومياً).

• الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي (HbA1c) الأخير: 8.5%.

• تعاني من أمراض القلب التاجية، ارتفاع ضغط الدم، فرط شحوم الدم.

• تاريخ سابق لبتر إصبع القدم الخامس الأيسر قبل 3 سنوات.

• مدخنة سابقة (توقفت قبل 5 سنوات).

الشكوى الرئيسية:

• ألم شديد في القدم اليمنى، خاصة في الليل، منذ 3 أشهر.

• قرحة في إصبع القدم الأول الأيمن منذ 6 أسابيع، لم تستجب للعلاج المنزلي.

• تغير لون الإصبع إلى الأسود في الأسبوع الأخير.

الفحص السريري:

• العلامات الحيوية مستقرة.

• غرغرينا جافة (Dry Gangrene) في إصبع القدم الأول الأيمن.

• قرحة صغيرة (1×1 سم) على الجانب الوحشي للإصبع، ذات حواف منتظمة وقاع شاحب.

• القدم اليمنى شاحبة وباردة.

• غياب النبض الظنبوبي الخلفي والنبض الظنبوبي الأمامي في القدم اليمنى.

• احمرار عند إنزال القدم (Dependent Rubor).

• فقدان الإحساس في كلتا القدمين.

الاختبارات التشخيصية:

• تعداد الدم الكامل، سرعة التثفل، والبروتين التفاعلي C: ارتفاع طفيف.

• سكر الدم: 210 ملغ/دل.

• مؤشر الضغط الكاحلي العضدي: 0.3 (يشير إلى نقص تروية شديد).

• قياس ضغط الأكسجين عبر الجلد (TcPO2): 15 ملم زئبقي (منخفض جداً).

• تصوير الأوعية الدموية بالأشعة المقطعية: انسداد شديد في الشريان الفخذي السطحي الأيمن والشريان المأبضي، مع انسداد متعدد في الشرايين تحت الركبة.

التشخيص:

• قرحة القدم السكرية الإسكيمية (نقص التروية) مع غرغرينا جافة في إصبع القدم الأول الأيمن، الدرجة 4 حسب تصنيف واغنر، المرحلة D الدرجة 3 حسب تصنيف جامعة تكساس.

خطة العلاج:

1. الاستشفاء الفوري.

2. تقييم إمكانية إعادة التروية الوعائية:

   • استشارة جراحة الأوعية الدموية.

   • تصوير الأوعية الدموية التداخلي (Interventional Angiography).

   • محاولة إعادة التروية بالرأب داخل الوعاء (Endovascular Repair) للشريان الفخذي السطحي والشريان المأبضي.

3. العلاج الجراحي:

   • بعد تحسن التروية، إجراء بتر إصبع القدم الأول مع جزء من العظم المشطي الأول (Ray Amputation).

   • ترك الجرح مفتوحاً جزئياً للتصريف.

4. العلاج الدوائي:

   • مضادات التخثر: هيبارين منخفض الوزن الجزيئي (Low-Molecular-Weight Heparin) خلال فترة الاستشفاء.

   • مضادات الصفيحات: كلوبيدوغريل (Clopidogrel) 75 ملغ يومياً.

   • مسكنات الألم: ترامادول (Tramadol) حسب الحاجة.

   • المضادات الحيوية الوقائية بعد الجراحة.

5. العناية بالجرح بعد الجراحة:

   • تغيير الضمادات يومياً.

   • مراقبة علامات الإنتان.

   • تقييم التئام الجرح.

6. السيطرة على عوامل الخطورة:

   • تحسين السيطرة على سكر الدم.

   • السيطرة على ضغط الدم وشحوم الدم.

   • الإقلاع عن التدخين.

7. إعادة التأهيل:

   • العلاج الطبيعي لتحسين الحركة والتوازن.

   • تعليم المريضة كيفية المشي بعد البتر.

   • وصف أحذية طبية خاصة.

النتيجة:

• نجاح جزئي في إعادة التروية بالرأب داخل الوعاء للشريان الفخذي السطحي.

• إجراء بتر إصبع القدم الأول مع جزء من العظم المشطي الأول.

• التئام الجرح بشكل بطيء، اكتمل بعد 12 أسبوعاً.

• تحسن الألم بشكل كبير بعد إعادة التروية والبتر.

• تحسن مستوى الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي إلى 7.5% بعد 6 أشهر.

• متابعة دورية كل شهر في عيادة القدم السكرية وعيادة الأوعية الدموية.

التعليق: هذه حالة معقدة تتميز بنقص تروية شديد مع غرغرينا، مما يجعلها تحدياً علاجياً كبيراً. العوامل المساهمة في تعقيد الحالة تشمل: العمر المتقدم، مدة الإصابة الطويلة بداء السكري، تاريخ التدخين، وأمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة. نجاح العلاج اعتمد على التدخل المبكر لإعادة التروية، البتر المحافظ، والسيطرة على عوامل الخطورة. تُظهر هذه الحالة أهمية النهج متعدد التخصصات في علاج الحالات المعقدة من القدم السكرية.

13. أسئلة التقييم الذاتي

أسئلة الاختيار من متعدد

السؤال 1:

أي من العوامل التالية يُعد الأكثر أهمية في تطور قرحات القدم السكرية؟

• أ. ارتفاع مستوى الكوليسترول في الدم

• ب. الاعتلال العصبي المحيطي (Peripheral Neuropathy)

• ج. نقص فيتامين د

• د. فقر الدم

السؤال 2:

ما هي النسبة التقريبية لمرضى السكري الذين سيصابون بقرحة في القدم خلال حياتهم؟

• أ. 5-10%

• ب. 15-25%

• ج. 30-40%

• د. 50-60%

السؤال 3:

أي من الاختبارات التالية يُعد الأكثر حساسية للكشف المبكر عن الاعتلال العصبي المحيطي في مرضى السكري؟

• أ. اختبار الوخز بالإبرة (Pin Prick Test)

• ب. اختبار شعيرة سيمز-واينشتاين 10 غرام (Semmes-Weinstein 10g Monofilament)

• ج. اختبار الإحساس بالحرارة

• د. اختبار المنعكسات الوترية العميقة (Deep Tendon Reflexes)

السؤال 4:

ما هي قيمة مؤشر الضغط الكاحلي العضدي (Ankle-Brachial Index) التي تشير إلى نقص تروية شديد في الأطراف السفلية؟

• أ. أقل من 0.9

• ب. أقل من 0.7

• ج. أقل من 0.5

• د. أقل من 0.3

السؤال 5:

أي من العلامات التالية تشير إلى إنتان شديد في قرحة القدم السكرية؟

• أ. احمرار موضعي حول القرحة

• ب. ارتفاع طفيف في درجة الحرارة (37.5°C)

• ج. تورم وألم موضعي

• د. انخفاض ضغط الدم وتسرع القلب

السؤال 6:

ما هو المضاد الحيوي الفموي المناسب للخط الأول في علاج الإنتان الخفيف في قرحة القدم السكرية؟

• أ. سيبروفلوكساسين (Ciprofloxacin) وحده

• ب. أموكسيسيلين-كلافولانيك أسيد (Amoxicillin-Clavulanic Acid)

• ج. ميترونيدازول (Metronidazole) وحده

• د. فانكومايسين (Vancomycin)

السؤال 7:

أي من التدابير التالية يُعد الأكثر أهمية في علاج قرحة القدم السكرية النيوروباثية (العصبية) غير المصابة بالإنتان؟

• أ. المضادات الحيوية واسعة الطيف

• ب. تخفيف الضغط (Offloading)

• ج. العلاج بالأكسجين عالي الضغط

• د. البتر الجزئي

السؤال 8:

ما هي المدة المناسبة للعلاج بالمضادات الحيوية في حالة التهاب العظم والنقي (Osteomyelitis) في القدم السكرية؟

• أ. 7-10 أيام

• ب. 14-21 يوماً

• ج. 4-6 أسابيع

• د. 3-6 أشهر

السؤال 9:

أي من التشوهات التالية في القدم يُعد الأكثر ارتباطاً بمفصل شاركو (Charcot Joint)؟

• أ. أصابع المطرقة (Hammer Toes)

• ب. القدم المسطحة الهزلية (Rocker-Bottom Foot)

• ج. القدم المجوفة (Cavus Foot)

• د. إبهام القدم الأروح (Hallux Valgus)

السؤال 10:

ما هي النسبة التقريبية لمرضى القدم السكرية الذين يحتاجون إلى بتر خلال 5 سنوات من الإصابة بالقرحة الأولى؟

• أ. أقل من 5%

• ب. 10-15%

• ج. 20-25%

• د. أكثر من 30%

أسئلة الصواب والخطأ

السؤال 11:

يمكن أن تكون قرحات القدم السكرية غير مؤلمة بسبب الاعتلال العصبي المحيطي.

• صواب

• خطأ

السؤال 12:

يُعد التدخين عامل خطورة ثانوي غير مهم في تطور قرحات القدم السكرية.

• صواب

• خطأ

السؤال 13:

يمكن تشخيص التهاب العظم والنقي في القدم السكرية بشكل قاطع من خلال الأشعة السينية العادية.

• صواب

• خطأ

السؤال 14:

يُعد العلاج بالضغط السلبي (Negative Pressure Wound Therapy) مناسباً لجميع أنواع قرحات القدم السكرية بغض النظر عن وجود الإنتان.

• صواب

• خطأ

السؤال 15:

يجب فحص قدمي جميع مرضى السكري مرة واحدة على الأقل سنوياً، حتى في غياب عوامل الخطورة.

• صواب

• خطأ

أسئلة المطابقة

السؤال 16:

قم بمطابقة كل نوع من أنواع قرحات القدم مع الخصائص السريرية المميزة له:

1. القرحة النيوروباثية (العصبية)

2. القرحة الإسكيمية (نقص التروية)

3. القرحة النيوروإسكيمية (المختلطة)

4. قرحة مفصل شاركو

• أ. قرحة مؤلمة، ذات حواف منتظمة، قاع شاحب، تقع غالباً في أطراف الأصابع، مع ضعف أو غياب النبض المحيطي.

• ب. قرحة غير مؤلمة، ذات حواف منتظمة، قاع أحمر، تقع غالباً تحت رؤوس المشطيات، مع وجود النبض المحيطي.

• ج. قرحة في منتصف القدم، مرتبطة بتشوه شديد في القدم، انهيار قوس القدم، مع وجود النبض المحيطي.

• د. قرحة ذات خصائص مختلطة، قد تكون مؤلمة أو غير مؤلمة، مع ضعف النبض المحيطي وفقدان الإحساس.

السؤال 17:

قم بمطابقة كل درجة من درجات تصنيف واغنر (Wagner Classification) مع الوصف المناسب:

1. الدرجة 0

2. الدرجة 1

3. الدرجة 2

4. الدرجة 3

5. الدرجة 4

6. الدرجة 5

• أ. قرحة سطحية لا تمتد إلى ما تحت الأدمة.

• ب. قرحة عميقة تمتد إلى الأوتار أو المحفظة المفصلية.

• ج. قرحة عميقة مع التهاب العظم والنقي.

• د. غرغرينا موضعية تشمل جزءاً من القدم.

• هـ. غرغرينا تشمل معظم القدم.

• و. قدم سليمة معرضة للخطر، بدون قرحة نشطة.

السؤال 18:

قم بمطابقة كل نوع من أنواع البتر مع الوصف المناسب:

1. بتر الأصابع (Toe Amputation)

2. بتر مشطي (Ray Amputation)

3. بتر منتصف القدم (Midfoot Amputation)

4. بتر تحت الركبة (Below-Knee Amputation)

• أ. إزالة إصبع القدم مع العظم المشطي المقابل له بالكامل.

• ب. إزالة القدم عند مستوى مفصل ليسفرانك أو شوبارت.

• ج. إزالة الساق تحت مفصل الركبة، مع الحفاظ على مفصل الركبة.

• د. إزالة إصبع القدم فقط، مع الحفاظ على العظم المشطي.

أسئلة الإجابة القصيرة

السؤال 19:

اذكر ثلاثة عوامل خطورة رئيسية لتطور قرحات القدم السكرية.

السؤال 20:

ما هي الخطوات الثلاث الأساسية في العلاج الأولي لقرحة القدم السكرية غير المصابة بالإنتان؟

السؤال 21:

اذكر ثلاثة مؤشرات سريرية تشير إلى ضرورة إجراء البتر في القدم السكرية.

السؤال 22:

ما هي النصائح الثلاث الأساسية التي يجب تقديمها لمريض السكري للوقاية من قرحات القدم؟

السؤال 23:

اذكر ثلاثة اختبارات تشخيصية مهمة لتقييم الحالة الوعائية في القدم السكرية.

أسئلة الحالات السريرية

السؤال 24:

رجل عمره 60 عاماً، مصاب بداء السكري من النوع الثاني منذ 15 عاماً، يراجع العيادة بسبب قرحة في أسفل القدم اليمنى تحت رأس المشط الثالث منذ 3 أسابيع. القرحة سطحية، ذات حواف منتظمة، قاعها أحمر، لا توجد علامات إنتان. فحص الإحساس يظهر فقدان الإحساس بشعيرة سيمز-واينشتاين 10 غرام. النبض المحيطي موجود وقوي.

ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟

• أ. قرحة القدم السكرية النيوروباثية (العصبية)

• ب. قرحة القدم السكرية الإسكيمية (نقص التروية)

• ج. قرحة القدم السكرية النيوروإسكيمية (المختلطة)

• د. قرحة الضغط (Pressure Ulcer)

ما هو العلاج الأكثر أهمية في هذه الحالة؟

• أ. المضادات الحيوية واسعة الطيف

• ب. تخفيف الضغط (Offloading)

• ج. إعادة التروية الوعائية

• د. البتر الجزئي

السؤال 25:

امرأة عمرها 68 عاماً، مصابة بداء السكري من النوع الثاني منذ 20 عاماً، تراجع العيادة بسبب ألم شديد في القدم اليسرى، خاصة في الليل. توجد قرحة صغيرة في طرف إصبع القدم الثاني الأيسر، ذات حواف منتظمة وقاع شاحب. القدم باردة، شاحبة، مع ضعف النبض المحيطي. مؤشر الضغط الكاحلي العضدي 0.4.

ما هو التشخيص الأكثر احتمالاً؟

• أ. قرحة القدم السكرية النيوروباثية (العصبية)

• ب. قرحة القدم السكرية الإسكيمية (نقص التروية)

• ج. قرحة القدم السكرية النيوروإسكيمية (المختلطة)

• د. مفصل شاركو (Charcot Joint)

ما هو الإجراء الأكثر أهمية في هذه الحالة؟

• أ. تخفيف الضغط (Offloading)

• ب. المضادات الحيوية الوقائية

• ج. تقييم وتحسين التروية الوعائية

• د. العلاج بالأكسجين عالي الضغط

الإجابات الصحيحة

أسئلة الاختيار من متعدد:

1. ب. الاعتلال العصبي المحيطي (Peripheral Neuropathy)

2. ب. 15-25%

3. ب. اختبار شعيرة سيمز-واينشتاين 10 غرام (Semmes-Weinstein 10g Monofilament)

4. د. أقل من 0.3

5. د. انخفاض ضغط الدم وتسرع القلب

6. ب. أموكسيسيلين-كلافولانيك أسيد (Amoxicillin-Clavulanic Acid)

7. ب. تخفيف الضغط (Offloading)

8. ج. 4-6 أسابيع

9. ب. القدم المسطحة الهزلية (Rocker-Bottom Foot)

10. ج. 20-25%

أسئلة الصواب والخطأ:

11. صواب

12. خطأ

13. خطأ

14. خطأ

15. صواب

أسئلة المطابقة:

16. 1-ب، 2-أ، 3-د، 4-ج

17. 1-و، 2-أ، 3-ب، 4-ج، 5-د، 6-هـ

18. 1-د، 2-أ، 3-ب، 4-ج

أسئلة الإجابة القصيرة:

19. الاعتلال العصبي المحيطي، اعتلال الأوعية الدموية المحيطية، التشوهات الهيكلية في القدم.

20. تخفيف الضغط، التنضير، العناية المناسبة بالجرح.

21. الغرغرينا غير القابلة للإصلاح، الإنتان المهدد للحياة غير المستجيب للعلاج، الألم المزمن الشديد غير المستجيب للعلاج.

22. فحص القدمين يومياً، ارتداء الأحذية المناسبة، تجنب المشي حافي القدمين.

23. مؤشر الضغط الكاحلي العضدي، قياس ضغط الأكسجين عبر الجلد، تصوير الأوعية الدموية بالدوبلر.

أسئلة الحالات السريرية:

24. أ. قرحة القدم السكرية النيوروباثية (العصبية)، ب. تخفيف الضغط (Offloading)

25. ب. قرحة القدم السكرية الإسكيمية (نقص التروية)، ج. تقييم وتحسين التروية الوعائية

14. المناقشة

تمثل القدم السكرية (Diabetic Foot) تحدياً كبيراً في مجال الرعاية الصحية، نظراً لتعقيدها وتأثيرها الكبير على جودة حياة المرضى والنظام الصحي. في هذا القسم، سنناقش الجوانب المختلفة لهذه الحالة، مع التركيز على التحديات الحالية والفجوات المعرفية والاتجاهات المستقبلية.

التحديات الحالية في تشخيص وعلاج القدم السكرية

1. التشخيص المتأخر:

   • على الرغم من التقدم في وسائل التشخيص، لا يزال العديد من المرضى يصلون إلى مراكز الرعاية الصحية في مراحل متأخرة من المرض.

   • يرجع ذلك جزئياً إلى فقدان الإحساس بسبب الاعتلال العصبي، مما يجعل المرضى غير مدركين للإصابة في مراحلها المبكرة [343].

   • نقص الوعي بين المرضى وبعض مقدمي الرعاية الصحية حول أهمية الفحص الدوري للقدمين يساهم في التشخيص المتأخر [344].

2. تعقيد العلاج:

   • تتطلب القدم السكرية نهجاً متعدد التخصصات، وهو ما قد لا يتوفر في جميع المراكز الصحية، خاصة في المناطق النائية والبلدان منخفضة الدخل [345].

   • تعدد العوامل المسببة (الاعتلال العصبي، نقص التروية، الإنتان) يجعل العلاج معقداً ويتطلب تدخلات متعددة [346].

   • الالتزام طويل الأمد بالعلاج والرعاية الذاتية يمثل تحدياً كبيراً للعديد من المرضى [347].

3. ارتفاع معدلات تكرار القرحات:

   • على الرغم من نجاح العلاج في العديد من الحالات، تظل معدلات تكرار القرحات مرتفعة (40% خلال السنة الأولى، 65% خلال السنوات الثلاث التالية) [348].

   • يرجع ذلك إلى استمرار العوامل المسببة الأساسية، مثل الاعتلال العصبي والتشوهات الهيكلية [349].

   • صعوبة الالتزام بالإجراءات الوقائية، مثل ارتداء الأحذية الطبية المناسبة والفحص الذاتي اليومي للقدمين [350].

4. التكلفة الاقتصادية العالية:

   • تمثل القدم السكرية عبئاً اقتصادياً كبيراً على أنظمة الرعاية الصحية والمرضى وأسرهم [351].

   • تشمل التكاليف المباشرة: الاستشفاء، الإجراءات الجراحية، الأدوية، الضمادات، الأجهزة المساعدة [352].

   • تشمل التكاليف غير المباشرة: فقدان الإنتاجية، الإعاقة، الحاجة إلى مقدمي الرعاية [353].

5. التفاوت في الوصول إلى الرعاية المتخصصة:

   • يوجد تفاوت كبير في الوصول إلى الرعاية المتخصصة للقدم السكرية بين المناطق الحضرية والريفية، وبين البلدان المتقدمة والنامية [354].

   • نقص الموارد والخبرات في العديد من المناطق يؤدي إلى تأخر العلاج وزيادة معدلات المضاعفات [355].

   • الحواجز الاقتصادية والجغرافية والثقافية تؤثر على وصول المرضى إلى الرعاية المناسبة [356].

الفجوات المعرفية والبحثية

1. آليات الالتئام المضطرب:

   • على الرغم من التقدم في فهم آليات التئام الجروح، لا تزال هناك فجوات في فهم الآليات الدقيقة لاضطراب الالتئام في مرضى السكري [357].

   • الحاجة إلى مزيد من البحث حول التفاعلات بين فرط سكر الدم، الالتهاب المزمن، والتغيرات في الميكروبيوم [358].

   • فهم أفضل لدور العوامل الجينية والبيئية في تحديد قابلية الإصابة بالقدم السكرية ومسار المرض [359].

2. الواسمات الحيوية التنبؤية:

   • الحاجة إلى واسمات حيوية دقيقة للتنبؤ بخطر الإصابة بالقدم السكرية وتطورها ومآلها [360].

   • تطوير نماذج تنبؤية متعددة العوامل تجمع بين الواسمات الحيوية والعوامل السريرية [361].

   • تحديد الواسمات الحيوية التي يمكن أن توجه العلاج الشخصي للمرضى [362].

3. فعالية العلاجات المتقدمة:

   • الحاجة إلى دراسات سريرية عشوائية واسعة النطاق لتقييم فعالية العلاجات المتقدمة مثل العلاج بالخلايا الجذعية، العلاج الجيني، والمواد النانوية [363].

   • تحديد المرضى الذين يستفيدون أكثر من هذه العلاجات المتقدمة [364].

   • دراسة التأثيرات طويلة الأمد والآثار الجانبية المحتملة لهذه العلاجات [365].

4. استراتيجيات الوقاية الفعالة:

   • الحاجة إلى تطوير وتقييم استراتيجيات وقائية أكثر فعالية وقابلية للتطبيق في مختلف السياقات [366].

   • دراسة العوامل التي تؤثر على الالتزام بالإجراءات الوقائية وكيفية تحسينها [367].

   • تقييم فعالية التكنولوجيا الحديثة (مثل أجهزة الاستشعار القابلة للارتداء والتطبيقات الذكية) في الوقاية من القدم السكرية [368].

5. التأثيرات النفسية والاجتماعية:

   • الحاجة إلى فهم أفضل للتأثيرات النفسية والاجتماعية للقدم السكرية على المرضى وأسرهم [369].

   • تطوير وتقييم التدخلات النفسية والاجتماعية لدعم المرضى وتحسين جودة حياتهم [370].

   • دراسة تأثير العوامل الثقافية والاجتماعية على تجربة المرض والاستجابة للعلاج [371].

مقارنة بين الممارسات المحلية والعالمية

1. التباين في البروتوكولات العلاجية:

   • تختلف البروتوكولات العلاجية للقدم السكرية بين البلدان والمناطق، مما يعكس الاختلافات في الموارد والخبرات والأولويات الصحية [372].

   • في البلدان المتقدمة، هناك تركيز أكبر على النهج متعدد التخصصات والتقنيات المتقدمة مثل إعادة التروية الوعائية المعقدة والعلاجات البيولوجية [373].

   • في البلدان النامية، غالباً ما يكون التركيز على الاستراتيجيات الأساسية مثل التثقيف الصحي، العناية بالجروح، والوقاية من المضاعفات [374].

2. الاختلافات في معدلات البتر:

   • تختلف معدلات البتر بشكل كبير بين البلدان والمناطق، حتى داخل البلد الواحد [375].

   • في بعض البلدان المتقدمة، انخفضت معدلات البتر بشكل كبير في العقود الأخيرة بفضل تحسن الوقاية والتشخيص المبكر والعلاج المتكامل [376].

   • في العديد من البلدان النامية، لا تزال معدلات البتر مرتفعة بسبب نقص الموارد والوصول المحدود إلى الرعاية المتخصصة [377].

3. نماذج الرعاية المختلفة:

   • تختلف نماذج الرعاية للقدم السكرية بين البلدان، من عيادات متخصصة متعددة التخصصات إلى الرعاية الأولية البسيطة [378].

   • في بعض البلدان، هناك شبكات وطنية لرعاية القدم السكرية تضمن توحيد المعايير وتحسين الجودة [379].

   • في بلدان أخرى، تكون الرعاية أكثر تجزئة، مع تنسيق محدود بين مختلف التخصصات [380].

4. التباين في استخدام التكنولوجيا:

   • يختلف استخدام التكنولوجيا الحديثة في تشخيص وعلاج القدم السكرية بشكل كبير بين البلدان [381].

   • في البلدان المتقدمة، هناك استخدام متزايد للتصوير المتقدم، الرعاية عن بعد، والتقنيات الجراحية المتطورة [382].

   • في البلدان النامية، غالباً ما يكون الاعتماد على الوسائل التقليدية والتقنيات الأساسية [383].

الاتجاهات المستقبلية والتوصيات

1. تعزيز الوقاية والكشف المبكر:

   • تطوير برامج وطنية للفحص الدوري لقدمي مرضى السكري، مع التركيز على الفئات الأكثر عرضة للخطر [384].

   • تعزيز التثقيف الصحي للمرضى ومقدمي الرعاية الصحية حول أهمية الوقاية والكشف المبكر [385].

   • استخدام التكنولوجيا الحديثة (مثل تطبيقات الهاتف الذكي وأجهزة الاستشعار) لتحسين المراقبة الذاتية والكشف المبكر [386].

2. تحسين الوصول إلى الرعاية المتخصصة:

   • توسيع شبكة عيادات القدم السكرية المتخصصة، خاصة في المناطق النائية والبلدان النامية [387].

   • تطوير نماذج رعاية مبتكرة، مثل العيادات المتنقلة والرعاية عن بعد، لتحسين الوصول إلى الخدمات المتخصصة [388].

   • تدريب المزيد من الكوادر الصحية في مجال رعاية القدم السكرية، بما في ذلك الأطباء والممرضين وأخصائيي العلاج الطبيعي [389].

3. تعزيز النهج متعدد التخصصات:

   • تشجيع التعاون بين مختلف التخصصات (أمراض السكري، جراحة الأوعية الدموية، جراحة العظام، الأمراض الجلدية، التمريض المتخصص) في رعاية مرضى القدم السكرية [390].

   • تطوير بروتوكولات موحدة للتشخيص والعلاج تعتمد على النهج متعدد التخصصات [391].

   • إنشاء مسارات إحالة واضحة لضمان حصول المرضى على الرعاية المناسبة في الوقت المناسب [392].

4. تشجيع البحث والابتكار:

   • زيادة التمويل للبحوث في مجال القدم السكرية، مع التركيز على الوقاية، التشخيص المبكر، والعلاجات الجديدة [393].

   • تشجيع التعاون البحثي بين المؤسسات الأكاديمية والصناعة لتسريع تطوير وتطبيق الابتكارات الجديدة [394].

   • إجراء دراسات متعددة المراكز لتقييم فعالية التدخلات المختلفة في سياقات متنوعة [395].

5. تحسين جودة الحياة للمرضى:

   • التركيز على الرعاية الشاملة التي تتناول الجوانب البدنية والنفسية والاجتماعية للمرض [396].

   • تطوير وتقييم برامج إعادة التأهيل الشاملة لمرضى القدم السكرية، خاصة بعد البتر [397].

   • تعزيز دور مجموعات دعم المرضى والمنظمات غير الحكومية في دعم المرضى وأسرهم [398].

6. تقليل التفاوت في الرعاية الصحية:

   • تطوير سياسات صحية تهدف إلى تقليل التفاوت في الوصول إلى رعاية القدم السكرية بين المناطق والفئات الاجتماعية المختلفة [399].

   • توفير التغطية التأمينية المناسبة للخدمات الوقائية والعلاجية للقدم السكرية [400].

   • تكييف التدخلات والبرامج لتناسب السياقات الثقافية والاجتماعية المختلفة [401].

تمثل القدم السكرية تحدياً معقداً يتطلب جهوداً متضافرة من جميع أصحاب المصلحة، بما في ذلك مقدمي الرعاية الصحية، الباحثين، صانعي السياسات، المرضى وأسرهم. من خلال معالجة التحديات الحالية، سد الفجوات المعرفية، وتبني الاتجاهات المستقبلية الواعدة، يمكن تحسين نتائج مرضى القدم السكرية وتقليل العبء الصحي والاقتصادي والاجتماعي لهذه الحالة.

15. الخلاصة

تمثل القدم السكرية (Diabetic Foot) إحدى المضاعفات الخطيرة لداء السكري، وتشكل تحدياً كبيراً للمرضى ومقدمي الرعاية الصحية على حد سواء. من خلال هذا البحث الشامل، تم استعراض مختلف جوانب هذه الحالة، بدءاً من الوبائيات والفيزيولوجيا المرضية، مروراً بالتشخيص والعلاج، وصولاً إلى المضاعفات والتطورات الحديثة.

النقاط الرئيسية المستخلصة

1. الوبائيات والعبء الصحي:

   • تصيب القدم السكرية 15-25% من مرضى السكري خلال حياتهم.

   • تمثل السبب الرئيسي لبتر الأطراف السفلية غير الناتج عن الرضوض.

   • تشكل عبئاً اقتصادياً كبيراً على أنظمة الرعاية الصحية والمرضى وأسرهم [402].

2. الفيزيولوجيا المرضية المعقدة:

   • تنتج القدم السكرية عن تفاعل معقد بين عدة عوامل: الاعتلال العصبي المحيطي، اعتلال الأوعية الدموية المحيطية، اضطراب المناعة، والتشوهات الهيكلية.

   • يلعب الاعتلال العصبي دوراً محورياً من خلال فقدان الإحساس الواقي، اضطراب وظيفة العضلات، وتغير ميكانيكية القدم.

   • يساهم اعتلال الأوعية الدموية في نقص التروية، مما يعيق التئام الجروح ويزيد خطر الإنتان [403].

3. أهمية التشخيص المبكر:

   • يعتمد التشخيص المبكر على الفحص الدوري المنتظم لقدمي جميع مرضى السكري.

   • يشمل التقييم الشامل: الحالة العصبية، الحالة الوعائية، الحالة الهيكلية، وتقييم القرحات إن وجدت.

   • تساعد أنظمة التصنيف المختلفة (واغنر، جامعة تكساس، PEDIS) في توحيد التشخيص وتوجيه العلاج [404].

4. النهج متعدد التخصصات في العلاج:

   • يتطلب علاج القدم السكرية نهجاً متعدد التخصصات يشمل أخصائيي السكري، جراحة الأوعية الدموية، جراحة العظام، أخصائيي العناية بالجروح، وغيرهم.

   • يعتمد العلاج على عدة ركائز: تخفيف الضغط، العناية بالجرح، علاج الإنتان، تحسين التروية، السيطرة على سكر الدم.

   • تلعب العلاجات المتقدمة مثل العلاج بالضغط السلبي والعلاج بالأكسجين عالي الضغط دوراً مهماً في الحالات المعقدة [405].

5. أهمية الوقاية:

   • يمكن الوقاية من معظم حالات القدم السكرية من خلال الفحص الدوري، التثقيف الصحي، والعناية المناسبة بالقدمين.

   • تشمل استراتيجيات الوقاية: السيطرة الجيدة على سكر الدم، ارتداء الأحذية المناسبة، الفحص الذاتي اليومي للقدمين، العناية بالقدمين.

   • يمكن أن تقلل برامج الوقاية الشاملة من معدلات الإصابة بالقدم السكرية ومضاعفاتها بنسبة 50-85% [406].

6. التطورات الحديثة والاتجاهات المستقبلية:

   • تشهد مجالات التشخيص والعلاج تطورات مستمرة، مثل التصوير المتقدم، العلاجات البيولوجية، والرعاية عن بعد.

   • تمثل العلاجات الخلوية والجينية والمواد النانوية آفاقاً واعدة في علاج القدم السكرية.

التوصيات العملية

1. للمرضى:

   • فحص القدمين يومياً للكشف عن أي تغيرات أو إصابات.

   • ارتداء الأحذية المناسبة وتجنب المشي حافي القدمين.

   • الحفاظ على نظافة القدمين وترطيبهما بانتظام.

   • السيطرة الجيدة على سكر الدم وعوامل الخطورة الأخرى.

   • التماس العناية الطبية الفورية عند ظهور أي مشكلة في القدمين [408].

2. لمقدمي الرعاية الصحية:

   • فحص قدمي جميع مرضى السكري مرة واحدة على الأقل سنوياً.

   • تصنيف المرضى حسب درجة الخطورة وتحديد تواتر المتابعة المناسب.

   • تبني النهج متعدد التخصصات في تشخيص وعلاج القدم السكرية.

   • التثقيف المستمر للمرضى حول العناية بالقدمين والوقاية من المضاعفات.

   • التدخل المبكر عند ظهور أي مشكلة في القدمين [409].

3. لصانعي السياسات الصحية:

   • تطوير برامج وطنية للوقاية من القدم السكرية وتشخيصها وعلاجها.

   • توفير الموارد اللازمة لإنشاء وتشغيل عيادات متخصصة للقدم السكرية.

   • ضمان الوصول العادل إلى الرعاية المتخصصة لجميع المرضى.

   • دعم البحث والابتكار في مجال القدم السكرية.

   • تعزيز التعاون بين مختلف القطاعات لمواجهة هذه المشكلة الصحية المعقدة [410].

الرؤية المستقبلية

تتطلب مواجهة تحدي القدم السكرية جهوداً متضافرة من جميع أصحاب المصلحة. مع التقدم المستمر في فهم الفيزيولوجيا المرضية، وتطوير وسائل تشخيصية وعلاجية جديدة، وتحسين استراتيجيات الوقاية، يمكن أن نتوقع تحسناً كبيراً في نتائج مرضى القدم السكرية في المستقبل.

إن الهدف النهائي هو تقليل معدلات الإصابة بالقدم السكرية ومضاعفاتها، وتحسين جودة حياة المرضى، وتقليل العبء الاقتصادي والاجتماعي لهذه الحالة. من خلال الالتزام بالمبادئ المبنية على الأدلة والنهج الشامل والمتكامل، يمكن تحقيق هذا الهدف وتغيير مسار هذه المضاعفة الخطيرة لداء السكري [411].

16. المراجع

[1] American Diabetes Association, "Standards of Medical Care in Diabetes—2023," Diabetes Care, vol. 46, no. Supplement 1, pp. S1-S272, 2023.

[2] International Diabetes Federation, "IDF Diabetes Atlas, 10th edition," Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2021.

[3] D. G. Armstrong, A. J. M. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[4] W. J. Jeffcoate and K. G. Harding, "Diabetic foot ulcers," Lancet, vol. 361, no. 9368, pp. 1545-1551, 2003.

[5] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[6] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[7] N. Singh, D. G. Armstrong, and B. A. Lipsky, "Preventing foot ulcers in patients with diabetes," JAMA, vol. 293, no. 2, pp. 217-228, 2005.

[8] A. J. Boulton, "The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis," Diabetes Metab Res Rev, vol. 24, no. S1, pp. S3-S6, 2008.

[9] J. Apelqvist, K. Bakker, W. H. van Houtum, and N. C. Schaper, "Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot," Diabetes Metab Res Rev, vol. 24, no. S1, pp. S181-S187, 2008.

[10] R. G. Frykberg et al., "Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline," J Foot Ankle Surg, vol. 45, no. 5, pp. S1-S66, 2006.

[11] L. A. Lavery et al., "Risk factors for foot infections in individuals with diabetes," Diabetes Care, vol. 29, no. 6, pp. 1288-1293, 2006.

[12] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[13] K. Bakker, J. Apelqvist, B. A. Lipsky, J. J. Van Netten, and N. C. Schaper, "The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 2-6, 2016.

[14] A. J. Boulton, D. G. Armstrong, S. F. Albert, R. G. Frykberg, R. Hellman, and M. S. Kirkman, "Comprehensive foot examination and risk assessment," Diabetes Care, vol. 31, no. 8, pp. 1679-1685, 2008.

[15] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[16] P. W. Brand, "The diabetic foot," in Diabetes mellitus: Theory and practice, 3rd ed., M. Ellenberg and H. Rifkin, Eds. New York: Medical Examination Publishing, 1983, pp. 803-828.

[17] M. E. Edmonds and A. V. Foster, "Diabetic foot ulcers," BMJ, vol. 332, no. 7538, pp. 407-410, 2006.

[18] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, R. P. Wunderlich, J. Tredwell, and A. J. Boulton, "Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort," Diabetes Care, vol. 26, no. 5, pp. 1435-1438, 2003.

[19] J. M. Robbins, G. Strauss, D. Aron, J. Long, J. Kuba, and Y. Kaplan, "Mortality rates and diabetic foot ulcers: is it time to communicate mortality risk to patients with diabetic foot ulceration?," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 98, no. 6, pp. 489-493, 2008.

[20] A. J. Boulton, L. Vileikyte, G. Ragnarson-Tennvall, and J. Apelqvist, "The global burden of diabetic foot disease," Lancet, vol. 366, no. 9498, pp. 1719-1724, 2005.

[21] D. G. Armstrong and B. A. Lipsky, "Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management," Int Wound J, vol. 1, no. 2, pp. 123-132, 2004.

[22] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and A. J. Boulton, "Ankle equinus deformity and its relationship to high plantar pressure in a large population with diabetes mellitus," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 92, no. 9, pp. 479-482, 2002.

[23] S. C. Wu, V. R. Driver, J. S. Wrobel, and D. G. Armstrong, "Foot ulcers in the diabetic patient, prevention and treatment," Vasc Health Risk Manag, vol. 3, no. 1, pp. 65-76, 2007.

[24] M. J. Young, A. J. Boulton, A. F. MacLeod, D. R. Williams, and P. H. Sonksen, "A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population," Diabetologia, vol. 36, no. 2, pp. 150-154, 1993.

[25] J. Apelqvist, J. Larsson, and C. D. Agardh, "Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers," J Intern Med, vol. 233, no. 6, pp. 485-491, 1993.

[26] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[27] P. Cavanagh, C. Attinger, Z. Abbas, A. Bal, N. Rojas, and Z. R. Xu, "Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries," Diabetes Metab Res Rev, vol. 28, no. S1, pp. 107-111, 2012.

[28] E. J. Boyko, J. H. Ahroni, V. Cohen, K. M. Nelson, and P. J. Heagerty, "Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study," Diabetes Care, vol. 29, no. 6, pp. 1202-1207, 2006.

[29] G. E. Reiber, L. Vileikyte, E. J. Boyko, M. del Aguila, D. G. Smith, and L. A. Lavery, "Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings," Diabetes Care, vol. 22, no. 1, pp. 157-162, 1999.

[30] L. Prompers et al., "High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study," Diabetologia, vol. 50, no. 1, pp. 18-25, 2007.

[31] J. Apelqvist and J. Larsson, "What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot?," Diabetes Metab Res Rev, vol. 16, no. S1, pp. S75-S83, 2000.

[32] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[33] L. A. Lavery et al., "Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool," Diabetes Care, vol. 30, no. 1, pp. 14-20, 2007.

[34] D. G. Armstrong, K. Holtz-Neiderer, C. Wendel, M. J. Mohler, H. R. Kimbriel, and L. A. Lavery, "Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients," Am J Med, vol. 120, no. 12, pp. 1042-1046, 2007.

[35] S. A. Bus, R. Waaijman, M. Arts, and H. Manning, "The efficacy of a removable vacuum-cushioned cast replacement system in reducing plantar forefoot pressures in diabetic patients," Clin Biomech, vol. 24, no. 5, pp. 459-464, 2009.

[36] L. A. Lavery, H. R. Higgins, D. R. Lanctot, G. P. Constantinides, R. G. Zamorano, and K. A. Athanasiou, "Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self-assessment tool," Diabetes Care, vol. 30, no. 1, pp. 14-20, 2007.

[37] P. R. Cavanagh, B. A. Lipsky, A. W. Bradbury, and G. Botek, "Treatment for diabetic foot ulcers," Lancet, vol. 366, no. 9498, pp. 1725-1735, 2005.

[38] M. Edmonds, "The diabetic foot, 2003," Diabetes Metab Res Rev, vol. 20, no. S1, pp. S9-S12, 2004.

[39] D. G. Armstrong and L. A. Lavery, "Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification," Am Fam Physician, vol. 57, no. 6, pp. 1325-1332, 1998.

[40] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, R. P. Wunderlich, M. J. Mohler, C. S. Wendel, and B. A. Lipsky, "Risk factors for foot infections in individuals with diabetes," Diabetes Care, vol. 29, no. 6, pp. 1288-1293, 2006.

[41] J. Apelqvist, K. Bakker, W. H. van Houtum, M. H. Nabuurs-Franssen, and N. C. Schaper, "International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot," Diabetes Metab Res Rev, vol. 16, no. S1, pp. S84-S92, 2000.

[42] B. A. Lipsky et al., "IWGDF guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 45-74, 2016.

[43] A. J. Boulton, "The pathway to foot ulceration in diabetes," Med Clin North Am, vol. 97, no. 5, pp. 775-790, 2013.

[44] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and A. J. Boulton, "Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification," Am Fam Physician, vol. 57, no. 6, pp. 1325-1332, 1998.

[45] J. Apelqvist and J. Larsson, "What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot?," Diabetes Metab Res Rev, vol. 16, no. S1, pp. S75-S83, 2000.

[46] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, R. P. Wunderlich, J. Tredwell, and A. J. Boulton, "Predictive value of foot pressure assessment as part of a population-based diabetes disease management program," Diabetes Care, vol. 26, no. 4, pp. 1069-1073, 2003.

[47] S. A. Bus et al., "Effect of custom-made footwear on foot ulcer recurrence in diabetes: a multicenter randomized controlled trial," Diabetes Care, vol. 36, no. 12, pp. 4109-4116, 2013.

[48] L. A. Lavery, K. R. Higgins, D. R. Lanctot, G. P. Constantinides, R. G. Zamorano, and D. G. Armstrong, "Home monitoring of foot skin temperatures to prevent ulceration," Diabetes Care, vol. 27, no. 11, pp. 2642-2647, 2004.

[49] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[50] P. R. Cavanagh, B. A. Lipsky, A. W. Bradbury, and G. Botek, "Treatment for diabetic foot ulcers," Lancet, vol. 366, no. 9498, pp. 1725-1735, 2005.

[51] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and A. J. Boulton, "Screening for diabetic foot disease," in The Foot in Diabetes, 4th ed., A. J. Boulton, P. R. Cavanagh, and G. Rayman, Eds. Chichester, UK: John Wiley & Sons, 2006, pp. 58-76.

[52] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[53] J. Apelqvist, K. Bakker, W. H. van Houtum, and N. C. Schaper, "Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot," Diabetes Metab Res Rev, vol. 24, no. S1, pp. S181-S187, 2008.

[54] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, R. P. Wunderlich, J. Tredwell, and A. J. Boulton, "Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort," Diabetes Care, vol. 26, no. 5, pp. 1435-1438, 2003.

[55] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[56] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[57] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[58] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[59] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[60] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[61] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[62] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[63] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[64] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[65] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[66] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[67] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[68] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[69] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[70] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[71] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[72] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[73] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[74] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[75] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[76] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[77] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[78] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[79] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[80] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[81] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[82] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[83] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[84] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[85] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[86] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[87] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[88] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[89] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[90] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[91] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[92] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[93] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[94] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[95] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[96] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[97] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[98] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[99] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[100] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[101] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[102] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[103] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[104] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[105] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[106] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[107] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[108] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[109] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[110] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[111] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[112] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[113] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[114] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[115] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[116] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[117] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[118] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[119] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[120] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[121] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[122] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[123] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[124] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[125] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[126] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[127] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[128] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[129] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[130] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[131] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[132] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[133] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[134] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[135] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[136] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[137] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[138] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[139] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[140] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[141] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[142] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[143] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[144] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[145] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[146] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[147] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[148] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[149] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[150] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[151] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[152] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[153] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[154] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[155] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[156] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[157] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[158] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[159] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[160] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[161] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[162] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[163] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[164] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[165] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[166] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[167] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[168] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[169] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[170] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[171] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[172] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[173] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[174] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[175] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[176] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[177] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[178] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[179] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[180] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[181] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[182] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[183] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[184] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[185] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[186] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[187] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[188] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[189] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[190] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic feet," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 86, no. 7, pp. 311-316, 1996.

[191] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[192] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[193] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[194] L. A. Lavery, D. G. Armstrong, and L. B. Harkless, "Classification of diabetic foot wounds," J Foot Ankle Surg, vol. 35, no. 6, pp. 528-531, 1996.

[195] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[196] J. R. Mekkes, M. A. Loots, A. C. Van Der Wal, and J. D. Bos, "Causes, investigation and treatment of leg ulceration," Br J Dermatol, vol. 148, no. 3, pp. 388-401, 2003.

[197] M. H. Meissner, G. Moneta, K. Burnand, P. Gloviczki, J. M. Lohr, and F. Lurie, "The hemodynamics and diagnosis of venous disease," J Vasc Surg, vol. 46, no. S, pp. 4S-24S, 2007.

[198] A. T. Hirsch et al., "ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease," Circulation, vol. 113, no. 11, pp. e463-e654, 2006.

[199] National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, and Pan Pacific Pressure Injury Alliance, "Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide," Emily Haesler, Ed. Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia, 2014.

[200] L. C. Rogers et al., "The Charcot foot in diabetes," Diabetes Care, vol. 34, no. 9, pp. 2123-2129, 2011.

[201] D. L. Stevens et al., "Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America," Clin Infect Dis, vol. 59, no. 2, pp. e10-e52, 2014.

[202] P. Richette and T. Bardin, "Gout," Lancet, vol. 375, no. 9711, pp. 318-328, 2010.

[203] A. J. Boulton, "The diabetic foot: a global view," Diabetes Metab Res Rev, vol. 16, no. S1, pp. S2-S5, 2000.

[204] L. Norgren et al., "Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)," J Vasc Surg, vol. 45, no. 1, pp. S5-S67, 2007.

[205] P. Gloviczki et al., "The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum," J Vasc Surg, vol. 53, no. 5, pp. 2S-48S, 2011.

[206] European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel, and Pan Pacific Pressure Injury Alliance, "Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline," Emily Haesler, Ed. EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019.

[207] D. Khanna et al., "2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia," Arthritis Care Res, vol. 64, no. 10, pp. 1431-1446, 2012.

[208] J. R. Mekkes, M. A. Loots, A. C. Van Der Wal, and J. D. Bos, "Causes, investigation and treatment of leg ulceration," Br J Dermatol, vol. 148, no. 3, pp. 388-401, 2003.

[209] A. T. Hirsch et al., "ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease," Circulation, vol. 113, no. 11, pp. e463-e654, 2006.

[210] A. J. Boulton, "Neuropathic diabetic foot ulcers," N Engl J Med, vol. 351, no. 1, pp. 48-55, 2004.

[211] L. Norgren et al., "Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)," J Vasc Surg, vol. 45, no. 1, pp. S5-S67, 2007.

[212] A. J. Boulton et al., "Comprehensive foot examination and risk assessment," Diabetes Care, vol. 31, no. 8, pp. 1679-1685, 2008.

[213] A. T. Hirsch et al., "ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease," Circulation, vol. 113, no. 11, pp. e463-e654, 2006.

[214] L. Norgren et al., "Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)," J Vasc Surg, vol. 45, no. 1, pp. S5-S67, 2007.

[215] L. C. Rogers et al., "The Charcot foot in diabetes," Diabetes Care, vol. 34, no. 9, pp. 2123-2129, 2011.

[216] L. C. Rogers et al., "The Charcot foot in diabetes," Diabetes Care, vol. 34, no. 9, pp. 2123-2129, 2011.

[217] D. Khanna et al., "2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia," Arthritis Care Res, vol. 64, no. 10, pp. 1431-1446, 2012.

[218] J. R. Mekkes, M. A. Loots, A. C. Van Der Wal, and J. D. Bos, "Causes, investigation and treatment of leg ulceration," Br J Dermatol, vol. 148, no. 3, pp. 388-401, 2003.

[219] American Diabetes Association, "Standards of Medical Care in Diabetes—2023," Diabetes Care, vol. 46, no. Supplement 1, pp. S1-S272, 2023.

[220] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[221] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[222] European Association for the Study of Diabetes, "EASD Guidelines," 2022. [Online]. Available: https://www.easd.org/statements-guidelines.html

[223] Arab Association for the Study of Diabetes and Metabolism, "Guidelines for Diabetes Management," 2020.

[224] Gulf Cooperation Council - Diabetes Working Group, "GCC Guidelines for Diabetic Foot," 2019.

[225] World Health Organization, "Global Report on Diabetes," Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2016.

[226] International Diabetes Federation, "IDF Diabetes Atlas, 10th edition," Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2021.

[227] American College of Foot and Ankle Surgeons, "Diabetic Foot Disorders: A Clinical Practice Guideline," J Foot Ankle Surg, vol. 45, no. 5, pp. S1-S66, 2006.

[228] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[229] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[230] B. A. Lipsky et al., "IWGDF guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 45-74, 2016.

[231] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[232] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[233] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[234] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[235] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[236] R. A. Malik et al., "Diabetic peripheral neuropathy: epidemiology, diagnosis, and pharmacotherapy," Expert Opin Pharmacother, vol. 21, no. 11, pp. 1333-1343, 2020.

[237] L. Norgren et al., "Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) ," J Vasc Surg, vol. 45, no. 1, pp. S5-S67, 2007.

[238] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[239] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[240] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[241] R. A. Malik et al., "Diabetic peripheral neuropathy: epidemiology, diagnosis, and pharmacotherapy," Expert Opin Pharmacother, vol. 21, no. 11, pp. 1333-1343, 2020.

[242] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[243] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[244] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[245] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[246] R. J. Hinchliffe et al., "IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 37-44, 2016.

[247] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[248] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[249] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[250] R. J. Hinchliffe et al., "IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 37-44, 2016.

[251] L. C. Rogers et al., "The Charcot foot in diabetes," Diabetes Care, vol. 34, no. 9, pp. 2123-2129, 2011.

[252] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[253] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[254] R. J. Hinchliffe et al., "IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 37-44, 2016.

[255] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[256] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[257] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[258] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[259] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[260] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[261] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[262] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[263] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[264] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[265] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[266] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[267] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[268] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[269] American Diabetes Association, "Standards of Medical Care in Diabetes—2023," Diabetes Care, vol. 46, no. Supplement 1, pp. S1-S272, 2023.

[270] American Diabetes Association, "Standards of Medical Care in Diabetes—2023," Diabetes Care, vol. 46, no. Supplement 1, pp. S1-S272, 2023.

[271] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[272] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[273] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[274] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[275] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[276] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[277] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[278] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[279] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[280] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[281] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[282] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[283] M. Singer et al., "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)," JAMA, vol. 315, no. 8, pp. 801-810, 2016.

[284] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[285] D. L. Stevens et al., "Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America," Clin Infect Dis, vol. 59, no. 2, pp. e10-e52, 2014.

[286] D. L. Stevens et al., "Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America," Clin Infect Dis, vol. 59, no. 2, pp. e10-e52, 2014.

[287] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[288] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[289] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[290] L. Vileikyte, "Diabetic foot ulcers: a quality of life issue," Diabetes Metab Res Rev, vol. 17, no. 4, pp. 246-249, 2001.

[291] P. Cavanagh, C. Attinger, Z. Abbas, A. Bal, N. Rojas, and Z. R. Xu, "Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries," Diabetes Metab Res Rev, vol. 28, no. S1, pp. 107-111, 2012.

[292] J. M. Robbins, G. Strauss, D. Aron, J. Long, J. Kuba, and Y. Kaplan, "Mortality rates and diabetic foot ulcers: is it time to communicate mortality risk to patients with diabetic foot ulceration?," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 98, no. 6, pp. 489-493, 2008.

[293] J. M. Robbins, G. Strauss, D. Aron, J. Long, J. Kuba, and Y. Kaplan, "Mortality rates and diabetic foot ulcers: is it time to communicate mortality risk to patients with diabetic foot ulceration?," J Am Podiatr Med Assoc, vol. 98, no. 6, pp. 489-493, 2008.

[294] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[295] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[296] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[297] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[298] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[299] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[300] V. Doria, M. Pinna, and P. Usai, "Pathophysiology of diabetic foot ulceration: new perspectives for prevention," J Diabetes Res, vol. 2021, p. 5554532, 2021.

[301] S. E. Gardner, S. L. Hillis, K. Heilmann, J. A. Segre, and E. A. Grice, "The neuropathic diabetic foot ulcer microbiome is associated with clinical factors," Diabetes, vol. 62, no. 3, pp. 923-930, 2013.

[302] M. Jhamb, A. Liang, R. Bhushan, and J. L. Mehta, "Genetics of peripheral arterial disease," Curr Cardiol Rep, vol. 23, no. 4, p. 29, 2021.

[303] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[304] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[305] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[306] S. E. Gardner, S. L. Hillis, K. Heilmann, J. A. Segre, and E. A. Grice, "The neuropathic diabetic foot ulcer microbiome is associated with clinical factors," Diabetes, vol. 62, no. 3, pp. 923-930, 2013.

[307] R. J. Hinchliffe et al., "IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 37-44, 2016.

[308] S. E. Gardner, S. L. Hillis, K. Heilmann, J. A. Segre, and E. A. Grice, "The neuropathic diabetic foot ulcer microbiome is associated with clinical factors," Diabetes, vol. 62, no. 3, pp. 923-930, 2013.

[309] R. J. Hinchliffe et al., "IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 37-44, 2016.

[310] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[311] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[312] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[313] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[314] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[315] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[316] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[317] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[318] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[319] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[320] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[321] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[322] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[323] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[324] A. J. Boulton et al., "Comprehensive foot examination and risk assessment," Diabetes Care, vol. 31, no. 8, pp. 1679-1685, 2008.

[325] R. J. Hinchliffe et al., "IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 37-44, 2016.

[326] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[327] A. J. Boulton et al., "Comprehensive foot examination and risk assessment," Diabetes Care, vol. 31, no. 8, pp. 1679-1685, 2008.

[328] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[329] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[330] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[331] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[332] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[333] B. A. Lipsky et al., "2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections," Clin Infect Dis, vol. 54, no. 12, pp. e132-e173, 2012.

[334] R. J. Hinchliffe et al., "IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 37-44, 2016.

[335] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[336] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[337] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[338] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[339] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[340] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[341] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[342] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[343] A. J. Boulton, "Neuropathic diabetic foot ulcers," N Engl J Med, vol. 351, no. 1, pp. 48-55, 2004.

[344] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[345] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[346] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[347] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[348] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[349] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017.

[350] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[351] P. Cavanagh, C. Attinger, Z. Abbas, A. Bal, N. Rojas, and Z. R. Xu, "Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries," Diabetes Metab Res Rev, vol. 28, no. S1, pp. 107-111, 2012.

[352] P. Cavanagh, C. Attinger, Z. Abbas, A. Bal, N. Rojas, and Z. R. Xu, "Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries," Diabetes Metab Res Rev, vol. 28, no. S1, pp. 107-111, 2012.

[353] P. Cavanagh, C. Attinger, Z. Abbas, A. Bal, N. Rojas, and Z. R. Xu, "Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries," Diabetes Metab Res Rev, vol. 28, no. S1, pp. 107-111, 2012.

[354] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[355] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[356] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[357] V. Doria, M. Pinna, and P. Usai, "Pathophysiology of diabetic foot ulceration: new perspectives for prevention," J Diabetes Res, vol. 2021, p. 5554532, 2021.

[358] S. E. Gardner, S. L. Hillis, K. Heilmann, J. A. Segre, and E. A. Grice, "The neuropathic diabetic foot ulcer microbiome is associated with clinical factors," Diabetes, vol. 62, no. 3, pp. 923-930, 2013.

[359] M. Jhamb, A. Liang, R. Bhushan, and J. L. Mehta, "Genetics of peripheral arterial disease," Curr Cardiol Rep, vol. 23, no. 4, p. 29, 2021.

[360] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[361] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[362] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[363] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[364] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[365] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[366] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[367] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[368] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[369] L. Vileikyte, "Diabetic foot ulcers: a quality of life issue," Diabetes Metab Res Rev, vol. 17, no. 4, pp. 246-249, 2001.

[370] L. Vileikyte, "Diabetic foot ulcers: a quality of life issue," Diabetes Metab Res Rev, vol. 17, no. 4, pp. 246-249, 2001.

[371] L. Vileikyte, "Diabetic foot ulcers: a quality of life issue," Diabetes Metab Res Rev, vol. 17, no. 4, pp. 246-249, 2001.

[372] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[373] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[374] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[375] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[376] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[377] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[378] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[379] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[380] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[381] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[382] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[383] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[384] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[385] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[386] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[387] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[388] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[389] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[390] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[391] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[392] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[393] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[394] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[395] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[396] L. Vileikyte, "Diabetic foot ulcers: a quality of life issue," Diabetes Metab Res Rev, vol. 17, no. 4, pp. 246-249, 2001.

[397] L. Vileikyte, "Diabetic foot ulcers: a quality of life issue," Diabetes Metab Res Rev, vol. 17, no. 4, pp. 246-249, 2001.

[398] L. Vileikyte, "Diabetic foot ulcers: a quality of life issue," Diabetes Metab Res Rev, vol. 17, no. 4, pp. 246-249, 2001.

[399] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[400] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[401] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[402] International Diabetes Federation, "IDF Diabetes Atlas, 10th edition," Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2021.

[403] A. J. Boulton, "The pathway to foot ulceration in diabetes," Med Clin North Am, vol. 97, no. 5, pp. 775-790, 2013.

[404] D. G. Armstrong, L. A. Lavery, and L. B. Harkless, "Validation of a diabetic wound classification system: the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation," Diabetes Care, vol. 21, no. 5, pp. 855-859, 1998.

[405] F. L. Game et al., "IWGDF guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 75-83, 2016.

[406] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[407] D. G. Armstrong, M. A. Swerdlow, A. A. Armstrong, M. S. Conte, W. V. Padula, and S. A. Bus, "Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer," J Foot Ankle Res, vol. 13, no. 1, p. 16, 2020.

[408] S. A. Bus et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 32, no. S1, pp. 16-24, 2016.

[409] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[410] J. J. van Netten et al., "IWGDF guidance on the prevention of foot ulcers in at-risk patients with diabetes," Diabetes Metab Res Rev, vol. 36, no. S1, p. e3269, 2020.

[411] D. G. Armstrong, A. J. Boulton, and S. A. Bus, "Diabetic foot ulcers and their recurrence," N Engl J Med, vol. 376, no. 24, pp. 2367-2375, 2017