الشيغيلا

 الشيغيلا  (Shigellosis)

الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

تُعد عدوى الشيغيلا، أو داء الشيغيلات (Shigellosis)، من الأمراض المعوية الحادة التي تشكل تحديًا صحيًا عالميًا، خاصة في الدول ذات الموارد المحدودة [[1]]. يتسبب هذا المرض ببكتيريا الشيغيلا (Shigella)، وهي عصيات سلبية الغرام، لا هوائية اختيارية [[1]]. تنتقل العدوى بشكل رئيسي عبر الطريق البرازي-الفموي (fecal-oral route) أو بالاتصال المباشر من شخص لآخر، وتتميز بقدرتها على إحداث المرض بكمية قليلة جدًا من البكتيريا (10-100 جرثومة فقط)، نظرًا لمقاومتها النسبية لحمض المعدة [[1]].

معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates) يُقدر معدل الحدوث السنوي العالمي لداء الشيغيلات بحوالي 188 مليون حالة، تؤدي إلى وفاة ما يقارب 164,000 شخص [[2]]. في الولايات المتحدة الأمريكية، تُعتبر الشيغيلا السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب المعدة والأمعاء البكتيري، حيث تُسجل سنويًا حوالي 500,000 حالة، تؤدي إلى 100,000 حالة دخول للمستشفى و500 حالة وفاة [[2]].

الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations) ينتشر داء الشيغيلات عالميًا، ولكنه أكثر شيوعًا في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل [[1]]. تُعد الشيغيلا فلكسنرية (S. flexneri) السبب الأكثر شيوعًا للإسهال عالميًا ومتوطنة في هذه البلدان [[2]]. بينما تُعد الشيغيلا سونية (S. sonnei) السبب الأكثر شيوعًا للإسهال المتوطن في البلدان مرتفعة الدخل [[2]]. أما الشيغيلا الزحارية (S. dysenteriae) والشيغيلا بويدية (S. boydii) فهما أقل شيوعًا، لكنهما متوطنتان في أفريقيا جنوب الصحراء وجنوب آسيا [[2]]. يصيب المرض جميع الفئات العمرية، ولكن الأطفال الصغار (خاصة من عمر 6 أشهر إلى 5 سنوات)، وكبار السن، والأشخاص ذوي المناعة المنخفضة هم الأكثر عرضة للإصابة بالمرض الشديد [[1], [2]]. لا يوجد تفضيل جنسي أو عرقي واضح للمرض [[2]].

التحديات والاتجاهات البحثية في الوبائيات من أبرز التحديات الوبائية هو الارتفاع المتزايد في مقاومة الشيغيلا للمضادات الحيوية (antimicrobial resistance)، بما في ذلك ظهور سلالات شديدة المقاومة للأدوية (extensively drug-resistant - XDR) [[2], [5]]. كما لوحظت زيادة في انتقال العدوى عن طريق الاتصال الجنسي، خاصة بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال (men who have sex with men - MSM) [[1]]. الأبحاث الحالية تركز على تتبع هذه السلالات المقاومة، وفهم آليات انتقالها، وتطوير لقاحات فعالة [13], [14].

(يمكن إدراج جدول هنا يلخص معدلات الانتشار حسب المنطقة الجغرافية وأنواع الشيغيلا السائدة)

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology) داء الشيغيلات هو عدوى معوية حادة تسببها عصيات الشيغيلا، وهي بكتيريا سلبية الغرام، غير متحركة، لا هوائية اختيارية، ولا تُكوّن أبواغًا، تنتمي إلى رتبة الأمعائيات (Enterobacterales) [[1], [2]]. تتميز العدوى بالتهاب القولون الحاد والإسهال الدموي [[3]].

الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms) بعد تناول عدد قليل من الجراثيم (10-100 جرثومة)، تتمكن الشيغيلا من مقاومة حمض المعدة والوصول إلى الأمعاء الدقيقة حيث تتكاثر، ثم تنتقل إلى القولون، وهو الموقع الرئيسي للأحداث الممرضة [[1], [3]]. تعبر الشيغيلا الغشاء المخاطي للقولون عبر خلايا M الظهارية (M cells) بعملية النقل الخلوي (transcytosis) لتصل إلى البلاعم (macrophages) [[3]]. داخل البلاعم، تتجنب البكتيريا الجسيم الحال البلعمي (phagolysosome) وتُفعّل موت الخلايا المبرمج (apoptosis) للبلاعم [[3]]. يؤدي إطلاق السيتوكينات الالتهابية مثل الإنترلوكين 1 (interleukin 1) والإنترلوكين 8 (interleukin 8) إلى تنشيط الجهاز المناعي الفطري وبدء استجابة التهابية في مخاطية القولون [[3]]. بعد تحررها من البلاعم الميتة، تبدأ الشيغيلا بغزو متعدد الخطوات للجانب القاعدي الجانبي (basolateral side) للخلايا المعوية (enterocytes)، مما يؤدي إلى إعادة تنظيم الهيكل الخلوي الظهاري، وتحفيز بلمرة الأكتين (actin polymerization)، وابتلاع البكتيريا داخل الخلية المضيفة (endocytosis) [[3]]. يحفز الغزو البكتيري العامل النووي كابا بي (nuclear factor kappa B - NF-κB)، الذي ينتج الإنترلوكين 8، جاذبًا العدلات (neutrophils) إلى موقع الغزو. تؤدي الاستجابة الالتهابية الناتجة إلى مزيد من الضرر للظهارة، وتدهور الحاجز الظهاري، وحدوث الإسهال [[3]]. تنتج العديد من سلالات الشيغيلا ما يصل إلى ثلاثة أنواع من الذيفانات المعوية (enterotoxins)، بما في ذلك الذيفان المعوي ShET1 والذيفان المعوي ShET2 وذيفان شيغا (Shiga toxin - Stx) [[3]]. يساهم ذيفان شيغا في شدة المرض والمضاعفات الجهازية مثل متلازمة انحلال الدم اليوريمية (hemolytic uremic syndrome - HUS) [[3]].

العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes) العامل المسبب هو بكتيريا الشيغيلا، وتوجد أربعة أنواع مصلية رئيسية (serogroups) هي:

• المجموعة المصلية A: Shigella dysenteriae (12 نمطًا مصليًا)
• المجموعة المصلية B: Shigella flexneri (6 أنماط مصلية)
• المجموعة المصلية C: Shigella boydii (23 نمطًا مصليًا)
• المجموعة المصلية D: Shigella sonnei (نمط مصلي واحد) [[2]].

لا يُوصى بالفحص النسيجي لخزعات الغشاء المخاطي المعوي لتشخيص داء الشيغيلات، ولكن الفحص العياني للأنسجة المصابة بالشيغيلا يكشف عن التهاب، ونخر تقرحي (ulcerative necrosis)، وفرط دم (hyperemia)، ووذمة (edema). قد يُظهر الفحص المجهري غزوًا ظهاريًا بواسطة الخلايا متعددة النوى (polymorphonuclear cells) وأغشية كاذبة التهابية بقعية (inflammatory patch pseudomembranes) [[3]].

العرض السريري (Clinical Presentation) تبدأ المظاهر السريرية لداء الشيغيلات عادةً في غضون 1 إلى 4 أيام بعد التعرض [[2]]. يختلف الطيف السريري للمرض باختلاف النوع المصيب وجودة دفاعات المضيف [[3]].

الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs) الأعراض الأكثر شيوعًا هي الإسهال الدموي المخاطي (mucoid bloody diarrhea)، والحمى (fever)، وآلام البطن (abdominal pain)، والزحير (tenesmus) [[1]].

• يشكو حوالي 70% إلى 90% من المرضى من آلام في البطن تتراوح من انزعاج خفيف إلى ألم مغصي شديد ومنتشر [[3-4]].
• يصف 70% إلى 80% آخرون إسهالًا مخاطيًا قليل الحجم يسبق الإسهال الدموي في 30% إلى 50% من الحالات [[4]].
• تشمل الأعراض الشائعة الأخرى الحمى، وفقدان الشهية (anorexia)، والخمول (lethargy)، والتعب (fatigue)، والوعكة (malaise)، والزحير [[4]]. في الحالات الشديدة، قد يحدث تغير في الحالة العقلية (altered mental status)، وهذيان صريح (frank delirium)، واعتلال دماغي (encephalopathy)، ونوبات صرع (seizures)، وتهيج سحائي (meningismus)، وغيبوبة (coma) [[4]].

الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors) العامل المسبب هو بكتيريا جنس الشيغيلا [[1]]. عوامل الخطورة تشمل:

• عوامل بيئية وسلوكية: سوء النظافة الشخصية، وعدم كفاية مرافق الصرف الصحي، وتناول طعام أو ماء ملوث [[1]]. الاتصال المباشر من شخص لآخر، بما في ذلك الاتصال الجنسي (خاصة بين الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال) [[1]]. العيش في ظروف مزدحمة (مثل مخيمات اللاجئين أو مرافق الرعاية طويلة الأجل) [[2]]. السفر الدولي إلى مناطق موبوءة [[3]].
• عوامل متعلقة بالمضيف: الأعمار المتطرفة (الأطفال الصغار جدًا وكبار السن) [[1]]. نقص المناعة (immunocompromised individuals)، بما في ذلك المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) [[1], [5]].
• عوامل متعلقة بالعامل الممرض: قدرة الشيغيلا على إحداث العدوى بكمية قليلة جدًا من الجراثيم [[1]]. إنتاج الذيفانات المعوية [[3]].

التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

الاختبارات والفحوصات (Tests and Examinations) يتم تأكيد تشخيص داء الشيغيلات عند التعرف على البكتيريا في المواد البرازية لشخص يعاني من الأعراض [[4]].

• فحص البراز وزراعته (Stool Testing and Culture): يجب الحصول على عينة براز للتحليل والزرع؛ عينات البراز أفضل من مسحات المستقيم [[4]]. يكشف حوالي 70% من عينات البراز من مرضى الشيغيلات عن وجود كريات الدم البيضاء والدم في البراز [[4]]. اختبار الحساسية للمضادات الحيوية (Antimicrobial susceptibility testing) ضروري لتوجيه العلاج [[2]].
• الاختبارات التشخيصية غير المعتمدة على الزرع (Culture-independent diagnostic tests - CIDTs): مثل تفاعل البوليميراز المتسلسل (polymerase chain reaction - PCR) أو مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (enzyme-linked immunosorbent assay - ELISA)، ليست مطلوبة بشكل روتيني للتشخيص ولكنها قد تكون مفيدة في الكشف عن المادة الوراثية للبكتيريا أو السموم، وتتبع تفشي المرض، والكشف عن أنماط مقاومة المضادات الحيوية [[4]].
• زرع الدم (Blood cultures): قد يُوصى به في المرضى الذين يعانون من حالات شديدة من داء الشيغيلات، خاصةً إذا كانوا معرضين لخطر الإصابة بتجرثم الدم (bacteremia)، مثل الأطفال الصغار جدًا، وكبار السن، والأشخاص ذوي المناعة المنخفضة [[4]].
• الدراسات المخبرية (Laboratory Studies): ليست مطلوبة لتشخيص داء الشيغيلات، ولكنها مفيدة في تقييم الجفاف، وشدة المرض، والمضاعفات [[4]].
  • تعداد الدم الكامل (Complete blood count - CBC): قد يُظهر كثرة الكريات البيض (leukocytosis) مع انزياح نحو اليسار (left shift)؛ وقد يوجد فقر دم (anemia) ونقص الصفيحات (thrombocytopenia). الاشتباه في متلازمة انحلال الدم اليوريمية عند وجود فقر دم ونقص صفيحات مصحوبًا بتكون خلايا الدم الحمراء المجزأة (schistocytes) [[4]].
  • كيمياء الدم: قد تُلاحظ ارتفاعات طفيفة في ناقلات الأمين (transaminases) واضطرابات في الشوارد (electrolyte disturbances)، وخاصة نقص صوديوم الدم (hyponatremia) بسبب متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH) [[4]]. قد يكون ارتفاع النيتروجين في الدم (azotemia) دليلاً على الجفاف أو متلازمة انحلال الدم اليوريمية [[4]].
  • علامات الالتهاب: مثل سرعة تثفل الكريات الحمر (erythrocyte sedimentation rate - ESR) والبروتين المتفاعل C (C-reactive protein - CRP) غالبًا ما تكون مرتفعة في الأمراض الشديدة ولكنها غير تشخيصية [[4]].

التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis) يشمل التشخيص التفريقي لداء الشيغيلات العدوى ببكتيريا أو فيروسات أخرى تسبب صورة سريرية مشابهة من الحمى والغثيان والقيء وآلام البطن، بالإضافة إلى أسباب غير معدية [[5-6]]:

• السالمونيلا غير التيفية (Non-typhoidal Salmonella)
• الإشريكية القولونية (Escherichia coli)، خاصة السلالات الغازية للأمعاء (enteroinvasive E. coli - EIEC) أو المنتجة لذيفان شيغا (Shiga toxin-producing E. coli - STEC)
• العطيفة (Campylobacter spp.)
• المطثية العسيرة (Clostridioides difficile)
• حمى التيفوئيد (Typhoid fever)
• الأميبا الحالة للنسج (Entamoeba histolytica)
• الأيروموناس (Aeromonas spp.)
• الأسباب غير المعدية للإسهال المزمن: مرض الأمعاء الالتهابي (Inflammatory bowel disease - IBD)، ورم الببتيد المعوي الفعال في الأوعية (VIPoma)، فرط نشاط الغدة الدرقية (Hyperthyroidism)، عدم تحمل اللاكتوز (Lactose intolerance)، الداء البطني (Celiac disease)، متلازمة القولون العصبي (Irritable bowel syndrome - IBS).

(يمكن إدراج جدول مقارنة هنا للتشخيص التفريقي)

العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines)

البروتوكولات والتوصيات (Protocols and Recommendations) العلاج الأساسي لداء الشيغيلات هو الرعاية الداعمة، وتتكون بشكل رئيسي من الإماهة (hydration) وتصحيح اضطرابات الشوارد [[4]]. قد تكون الإماهة الفموية كافية في العديد من الحالات؛ وفي الحالات الأكثر شدة، قد تكون الإماهة الوريدية مع أو بدون دخول المستشفى ضرورية [[4]].

• الأدوية المضادة للحركة (Antimotility drugs): مثل اللوبيراميد (loperamide) أو ديفينوكسيلات (diphenoxylate)، لا يُنصح بها لمرضى عدوى الشيغيلا؛ فقد تؤدي هذه الأدوية إلى تفاقم الحالة والتسبب في تضخم القولون السمي (toxic megacolon) [27].
• العلاج بالمضادات الحيوية (Antimicrobial therapy): لا يُوصى به عادةً للحالات الخفيفة. يُوصى بالمضادات الحيوية إذا كان المريض بحاجة إلى دخول المستشفى، أو يعاني من تجرثم الدم أو الإنتان (sepsis)، أو يعاني من نقص المناعة، أو يعمل في مجال تحضير الطعام، أو مع الأطفال الصغار، أو في المؤسسات [[4-5]]. تقلل المضادات الحيوية من أعراض داء الشيغيلات بمقدار يومين ويمكن أن تحد من انتقال العدوى للآخرين [28]. يجب أن يتم اختيار العلاج بالمضادات الحيوية بعد مراعاة بيانات مقاومة المضادات الحيوية المحلية وملف تعريف المخاطر لكل مريض (مثل تاريخ السفر الحديث، الممارسات الجنسية، الاستخدام السابق للمضادات الحيوية، التشرد، كبت المناعة) [[5]].
  • المرضى منخفضو الخطورة (محيط العيادات الخارجية): الفلوروكينولونات (fluoroquinolones) هي الخيار الأول للعلاج التجريبي؛ الأزيثروميسين (azithromycin) وتريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (trimethoprim-sulfamethoxazole) هي أيضًا خيارات [[5], [38]]. ومع ذلك، يجب توخي الحذر بسبب المقاومة المتزايدة للفلوروكينولونات [5], [19].
  • المرضى مرتفعو الخطورة (المسافرون الدوليون، المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية، الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال، العدوى المكتسبة في آسيا أو أفريقيا): يُوصى بالجيل الثالث من السيفالوسبورينات (third-generation cephalosporins) مثل السيفترياكسون (ceftriaxone) [[5]].
  • السلالات شديدة المقاومة للأدوية (XDR): قد يُنظر في استخدام الكاربابينيمات (carbapenem antimicrobials) للمرضى المعرضين لخطر كبير لمقاومة المضادات الحيوية، أو الذين يعانون من المرض لأكثر من 3 إلى 5 أيام، أو الذين فشلوا في العلاج بالمضادات الحيوية في العيادات الخارجية، أو تم إدخالهم إلى المستشفى [[5]]. توصي دراسات حديثة بعلاج المرضى في المستشفى المصابين بداء الشيغيلات XDR الشديد بالكاربابينيمات الوريدية والكوليستين (colistin) أو بيفميسيلينام (pivmecillinam) الفموي والفوسفوميسين (fosfomycin) للمرضى الذين يعانون من مسار طويل للمرض أو كنظام علاجي فموي بعد العلاج الوريدي [22].
  • الأطفال: الأزيثروميسين هو العلاج التجريبي عند عدم توفر بيانات الحساسية للمضادات الحيوية [[5], [36]]. سيفيكسيم (cefixime) وسفتيبوتين (ceftibuten) يمكن استخدامهما كخط أول في جنوب آسيا بسبب المقاومة الواسعة للمضادات الحيوية شائعة الاستخدام [[5]]. يشمل النظام البديل بيفميسيلينام [[5]]. يُشار إلى المضادات الحيوية الوريدية (مثل سيفترياكسون) في الأطفال المشتبه بإصابتهم أو المثبت إصابتهم بداء الشيغيلات عندما يكونون مصابين بالإنتان، أو تجرثم الدم، أو الحمى الشديدة، أو نقص المناعة، أو غير قادرين على تناول الأدوية الفموية [[5]].

المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation) يجب متابعة المرضى، خاصةً ذوي الخطورة العالية أو المصابين بمرض شديد، لتقييم الاستجابة للعلاج والكشف عن المضاعفات المحتملة. قد تكون هناك حاجة لتكرار زرع البراز للعاملين في مجال الأغذية أو الرعاية الصحية للتأكد من خلوهم من العدوى قبل العودة إلى العمل [[7]].

(يمكن إدراج جدول هنا يلخص جرعات الأدوية الرئيسية وتوصيات العلاج حسب فئة المريض)

الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances) يتركز البحث الحديث بشكل كبير على مشكلة مقاومة المضادات الحيوية المتزايدة في الشيغيلا. لقد أدى ظهور سلالات S. sonnei و S. flexneri شديدة المقاومة للأدوية (XDR)، خاصة تلك المرتبطة بالانتقال الجنسي، إلى تحديات علاجية كبيرة [13], [21], [22]. تحمل هذه السلالات غالبًا جينات مقاومة متعددة، بما في ذلك تلك التي تمنح مقاومة للجيل الثالث من السيفالوسبورينات (مثل جينات البيتا لاكتاماز واسعة الطيف - ESBL) والأزيثروميسين والفلوروكينولونات [[5], [8], [9]]. يُستخدم تسلسل الجينوم الكامل (whole-genome sequencing) بشكل متزايد لتتبع انتشار هذه السلالات المقاومة وفهم تطورها وآليات انتقال جينات المقاومة، والتي غالبًا ما تكون محمولة على البلازميدات (plasmids) [7], [13]. هناك جهود مستمرة لتطوير لقاحات جديدة ضد الشيغيلا، ولكن لم يتم ترخيص أي لقاح حتى الآن للاستخدام الروتيني [14], [42].

المناقشة (Discussion) يمثل داء الشيغيلات مشكلة صحية عامة هامة، خاصة في ظل التحديات المتزايدة لمقاومة المضادات الحيوية. إن الفهم الدقيق لوبائيات المرض، وآلياته الممرضة، وعوامل الخطورة المرتبطة به أمر بالغ الأهمية لتوجيه استراتيجيات الوقاية والعلاج. تُظهر البيانات أن سلالات معينة مثل S. sonnei و S. flexneri هي السائدة في مناطق مختلفة، وأن فئات سكانية معينة مثل الأطفال الصغار والأفراد ذوي المناعة المنخفضة والرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بسلالات مقاومة للأدوية [[2], [5]]. إن الاعتماد على زرع البراز واختبار الحساسية للمضادات الحيوية يظل حجر الزاوية في التشخيص والإدارة العلاجية، خاصة لتجنب الاستخدام غير الملائم للمضادات الحيوية الذي قد يزيد من تفاقم مشكلة المقاومة. التحديات السريرية الرئيسية تشمل صعوبة العلاج التجريبي الفعال في المناطق ذات معدلات المقاومة العالية، والحاجة إلى بروتوكولات علاجية محدثة للسلالات XDR، والوقاية من المضاعفات الخطيرة مثل متلازمة انحلال الدم اليوريمية. تتجه الأبحاث المستقبلية نحو تطوير لقاحات فعالة وآمنة، واستكشاف علاجات بديلة للمضادات الحيوية (مثل العلاج بالعاثيات - phage therapy)، وتحسين استراتيجيات مكافحة العدوى للحد من انتقال المرض.

الخاتمة (Conclusion) داء الشيغيلات هو عدوى معوية بكتيرية شائعة عالميًا، تتراوح شدتها من مرض محدود ذاتيًا إلى حالات خطيرة مهددة للحياة، خاصة في الفئات السكانية الضعيفة. يشكل التشخيص المبكر، والرعاية الداعمة المناسبة، والاستخدام الحكيم للمضادات الحيوية بناءً على أنماط الحساسية المحلية، أساس الإدارة الفعالة. تمثل مقاومة المضادات الحيوية المتزايدة تحديًا كبيرًا يتطلب مراقبة مستمرة، وتطوير استراتيجيات علاجية جديدة، وتعزيز تدابير الصحة العامة للوقاية من العدوى.

مخطط التشخيص والعلاج (نصي مبسط):

1. الاشتباه السريري: إسهال (خاصة دموي مخاطي)، حمى، آلام بطن، زحير.
2. التشخيص:
   1. أخذ عينة براز للزرع واختبار الحساسية للمضادات الحيوية.
   2. فحص البراز لوجود كريات دم بيضاء ودم.
   3. تقييم الحالة العامة، الجفاف، والمضاعفات المحتملة (تحاليل دم إذا لزم الأمر).
3. العلاج:
   1. الحالات الخفيفة (مريض مستقر، لا عوامل خطورة):
      1. رعاية داعمة (إماهة فموية، راحة).
      2. لا حاجة للمضادات الحيوية بشكل روتيني.
   2. الحالات المتوسطة إلى الشديدة أو المرضى ذوو الخطورة العالية (نقص مناعة، أطفال صغار جدًا، كبار سن، عاملون في مجال الغذاء، إلخ):
      1. رعاية داعمة (إماهة فموية أو وريدية حسب الحاجة).
      2. بدء العلاج بالمضادات الحيوية بناءً على:
         1. نتائج اختبار الحساسية (إذا توفرت بسرعة).
         2. بيانات المقاومة المحلية وأنماط الحساسية.
         3. عوامل خطورة المريض (مثلاً: السفر، الاتصال الجنسي MSM).
         4. الخيارات تشمل: سيبروفلوكساسين (ciprofloxacin) (مع الحذر من المقاومة)، أزيثروميسين، سيفترياكسون (للحالات الشديدة أو المقاومة المتوقعة للخيارات الأخرى).
         5. للسلالات XDR: استشارة متخصص في الأمراض المعدية، قد تشمل الخيارات الكاربابينيمات.
   3. تجنب الأدوية المضادة للحركة.
4. الوقاية والمتابعة:
   1. نصائح النظافة الشخصية والغذائية.
   2. الإبلاغ عن الحالات للسلطات الصحية.
   3. متابعة العاملين في مجال الغذاء حتى سلبية زرع البراز.

جداول تلخيصية مقترحة:

• جدول 1: معايير التشخيص الرئيسية لداء الشيغيلات.

المعيار	الوصف
الأعراض السريرية	إسهال حاد (غالبًا دموي ومخاطي)، حمى، آلام بطن، زحير.
فحص البراز المجهري	وجود كريات دم بيضاء و/أو كريات دم حمراء.
زرع البراز	عزل بكتيريا الشيغيلا من عينة البراز (المعيار الذهبي).
اختبار الحساسية للمضادات	تحديد المضادات الحيوية الفعالة ضد السلالة المعزولة.

• جدول 2: جرعات المضادات الحيوية الشائعة للبالغين (مثال، يجب تكييفها حسب الإرشادات المحلية والمقاومة):

الدواء	الجرعة النموذجية (للبالغين)	المدة	ملاحظات
سيبروفلوكساسين	500 ملغ مرتين يوميًا أو 750 ملغ مرة واحدة يوميًا	3-5 أيام	استخدام محدود في بعض المناطق بسبب المقاومة، تجنب في الحمل والأطفال.
أزيثروميسين	500 ملغ مرة واحدة يوميًا	3 أيام	خيار جيد، خاصة مع مقاومة الفلوروكينولونات. آمن في الحمل.
سيفترياكسون	1-2 غرام وريديًا مرة واحدة يوميًا	2-5 أيام	للحالات الشديدة، أو الاشتباه في مقاومة الأدوية الفموية، أو عدم تحملها.
تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول	160مغ/800مغ مرتين يوميًا	3-5 أيام	مقاومة واسعة الانتشار في العديد من المناطق.

أسئلة تقييمية (Assessment Questions - MCQs)

1. ما هو أقل عدد تقريبي من جراثيم الشيغيلا اللازم لإحداث العدوى في الإنسان؟
   1. أ) 1-5 جراثيم
   2. ب) 10-100 جرثومة
   3. ج) 1000-5000 جرثومة
   4. د) أكثر من 10,000 جرثومة الإجابة الصحيحة: ب) الشرح: تتميز الشيغيلا بقدرتها على إحداث العدوى بكمية قليلة جدًا، تتراوح بين 10 و 100 جرثومة [[1]].
2. أي من أنواع الشيغيلا التالية يرتبط غالبًا بتفشيات وبائية شديدة وارتفاع معدلات الوفيات؟
   1. أ) Shigella sonnei
   2. ب) Shigella flexneri
   3. ج) Shigella dysenteriae type 1
   4. د) Shigella boydii الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: تُعرف S. dysenteriae type 1 بارتباطها بتفشيات وبائية واسعة النطاق ومرض أكثر شدة، ويرجع ذلك جزئيًا إلى إنتاجها لذيفان شيغا [[2], [3]].
3. أي من الفحوصات التالية يعتبر المعيار الذهبي لتأكيد تشخيص داء الشيغيلات؟
   1. أ) فحص الدم الكامل (CBC)
   2. ب) فحص البراز لوجود الدم الخفي
   3. ج) زرع عينة البراز (Stool culture)
   4. د) تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للبراز الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: يتم تأكيد التشخيص بعزل بكتيريا الشيغيلا من عينة براز المريض [[4]].
4. ما هو العلاج الأساسي الموصى به لجميع حالات داء الشيغيلات، بغض النظر عن شدتها؟
   1. أ) المضادات الحيوية واسعة الطيف
   2. ب) الأدوية المضادة للحركة مثل اللوبيراميد
   3. ج) الرعاية الداعمة، بما في ذلك الإماهة وتصحيح الشوارد
   4. د) العلاج بالبروبيوتيك الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: الرعاية الداعمة، وخاصة الإماهة، هي حجر الزاوية في علاج جميع حالات داء الشيغيلات [[4]]. الأدوية المضادة للحركة ممنوعة [[4]].
5. أي من المضاعفات التالية يعتبر الأكثر خطورة ويرتبط بذيفان شيغا المنتج بواسطة بعض سلالات الشيغيلا؟
   1. أ) التهاب المفاصل التفاعلي (Reactive arthritis)
   2. ب) تضخم القولون السمي (Toxic megacolon)
   3. ج) متلازمة انحلال الدم اليوريمية (Hemolytic Uremic Syndrome - HUS)
   4. د) تجرثم الدم (Bacteremia) الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: متلازمة انحلال الدم اليوريمية هي مضاعفة خطيرة تتميز بفقر الدم الانحلالي، نقص الصفيحات، والفشل الكلوي الحاد، وترتبط بشكل خاص بالسلالات المنتجة لذيفان شيغا مثل S. dysenteriae type 1 [[3], [6]].
6. ما هي التوصية الرئيسية بخصوص استخدام الأدوية المضادة للحركة (مثل اللوبيراميد) في علاج داء الشيغيلات؟
   1. أ) يُنصح بها لتقليل عدد مرات التبرز.
   2. ب) يمكن استخدامها بحذر في الحالات الخفيفة فقط.
   3. ج) لا يُنصح بها وقد تؤدي إلى تفاقم الحالة.
   4. د) تُستخدم فقط مع المضادات الحيوية. الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: لا يُنصح باستخدام الأدوية المضادة للحركة لأنها قد تطيل فترة المرض وتزيد من خطر حدوث مضاعفات مثل تضخم القولون السمي [27].
7. في حالة طفل يعاني من داء الشيغيلات مع أعراض إنتانية واضحة وغير قادر على تناول الأدوية الفموية، أي من المضادات الحيوية التالية يعتبر خيارًا مناسبًا للعلاج الوريدي؟
   1. أ) أزيثروميسين فموي
   2. ب) سيبروفلوكساسين فموي
   3. ج) سيفترياكسون وريدي
   4. د) تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول فموي الإجابة الصحيحة: ج) الشرح: يُوصى بالسيفترياكسون الوريدي للأطفال المصابين بداء الشيغيلات الشديد، أو الذين يعانون من الإنتان، أو غير القادرين على تناول الأدوية الفموية [[5]].

حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة 1: طفل عمره 3 سنوات، يعيش في منطقة ريفية ذات خدمات صرف صحي محدودة، أُحضر إلى العيادة يعاني من إسهال مائي غزير منذ يومين، تطور خلال الـ 12 ساعة الماضية إلى إسهال دموي ومخاطي متكرر (8-10 مرات)، مصحوب بحمى (39.5 درجة مئوية)، وآلام شديدة في البطن، وزحير. الطفل يبدو خاملًا ويعاني من جفاف متوسط (أغشية مخاطية جافة، تسرع قلب، قلة دموع).

• التشخيص التفريقي: داء الشيغيلات، الأميبا، الإشريكية القولونية الغازية للأمعاء (EIEC) أو المنتجة لذيفان شيغا (STEC)، السالمونيلا، العطيفة.
• التشخيص المتبع: أُخذت عينة براز للزرع والفحص المجهري. أظهر الفحص المجهري وجود العديد من كريات الدم البيضاء وكريات الدم الحمراء. بدئ العلاج بالإماهة الوريدية. أظهر زرع البراز لاحقًا نمو Shigella flexneri حساسة للأزيثروميسين والسيفترياكسون، ومقاومة للتريميثوبريم-سلفاميثوكسازول والأمبيسيلين.
• الخطة العلاجية: استمرار الإماهة الوريدية. وصف الأزيثروميسين الفموي لمدة 3 أيام بعد تحسن قدرة الطفل على تناول السوائل عن طريق الفم. نصائح للأم حول النظافة الشخصية وغسل اليدين.

الحالة 2: رجل يبلغ من العمر 35 عامًا، من الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال، لديه تاريخ سفر حديث إلى منطقة معروفة بانتشار سلالات الشيغيلا المقاومة للأدوية. حضر إلى قسم الطوارئ يشكو من إسهال دموي شديد، وحمى عالية (40 درجة مئوية)، وقشعريرة، وآلام بطن منتشرة منذ 3 أيام. المريض يبدو مصابًا بالوهن ويعاني من علامات تسمم جهازي.

• التشخيص التفريقي: داء الشيغيلات (بما في ذلك سلالات XDR)، التهاب القولون المعدي الأخرى، مرض الأمعاء الالتهابي (نوبة حادة).
• التشخيص المتبع: تم إدخال المريض إلى المستشفى. أُخذت عينات براز للزرع واختبار الحساسية، وعينات دم للزرع. أظهرت تحاليل الدم ارتفاعًا ملحوظًا في عدد الكريات البيضاء وعلامات الالتهاب. بدئ العلاج التجريبي بالسيفترياكسون الوريدي. أظهر زرع البراز لاحقًا نمو Shigella sonnei منتجة للبيتا لاكتاماز واسعة الطيف (ESBL) ومقاومة للسيبروفلوكساسين والأزيثروميسين، ولكنها حساسة للكاربابينيمات. زرع الدم كان سلبيًا.
• الخطة العلاجية: تم تغيير المضاد الحيوي إلى ميروبينيم (meropenem) وريدي. استمرار الرعاية الداعمة. تقديم المشورة بشأن الممارسات الجنسية الآمنة وأهمية الإبلاغ عن العدوى.

الحالة 3: امرأة تبلغ من العمر 70 عامًا، تقيم في دار رعاية للمسنين، أصيبت بإسهال حاد مصحوب بدم ومخاط، وحمى خفيفة، وآلام في البطن. لديها تاريخ مرضي لأمراض القلب والسكري. خلال 48 ساعة، تدهورت حالتها، وأصيبت بقلة البول، وشحوب، وظهرت كدمات على جلدها.

• التشخيص التفريقي: داء الشيغيلات مع مضاعفات، التهاب القولون الإقفاري، التهاب القولون الغشائي الكاذب (بسبب C. difficile).
• التشخيص المتبع: أظهرت تحاليل الدم فقر دم انحلالي، ونقص صفيحات، وارتفاع الكرياتينين. أظهرت لطاخة الدم المحيطية وجود خلايا الدم الحمراء المجزأة (schistocytes). زرع البراز إيجابي لـ Shigella dysenteriae type 1. تم تشخيص متلازمة انحلال الدم اليوريمية (HUS) كمضاعفة لعدوى الشيغيلا.
• الخطة العلاجية: نقل المريضة إلى وحدة العناية المركزة. بدء غسيل الكلى (dialysis). علاج داعم مكثف يشمل نقل الدم وتصحيح اضطرابات الشوارد. تجنب المضادات الحيوية في البداية بسبب خطر تفاقم HUS في بعض الحالات، ولكن تم البدء بها لاحقًا بحذر بعد استشارة أخصائي أمراض معدية وأمراض الكلى.

الحالة 4: شاب يبلغ من العمر 22 عامًا، يتمتع بصحة جيدة، عاد مؤخرًا من رحلة سياحية إلى جنوب شرق آسيا. بعد يومين من عودته، بدأ يعاني من إسهال مائي، تطور إلى إسهال دموي، مصحوب بحمى (38.5 درجة مئوية) وتشنجات في البطن.

• التشخيص التفريقي: إسهال المسافرين (Traveler's diarrhea) بمسببات مختلفة (الشيغيلا، العطيفة، السالمونيلا، E. coli).
• التشخيص المتبع: أُجري زرع براز أظهر نمو Shigella flexneri حساسة للسيبروفلوكساسين والأزيثروميسين.
• الخطة العلاجية: نظرًا لأنه شاب يتمتع بصحة جيدة وأعراضه متوسطة الشدة، تم تقديم خيار العلاج بالمضادات الحيوية لتقصير مدة الأعراض أو الاكتفاء بالرعاية الداعمة. اختار المريض العلاج بالمضادات الحيوية، وتم وصف السيبروفلوكساسين لمدة 3 أيام. تم تقديم نصائح حول الوقاية من إسهال المسافرين في المستقبل.

الحالة 5: عاملة في حضانة أطفال تبلغ من العمر 28 عامًا، ظهرت عليها أعراض إسهال خفيف إلى متوسط بدون دم، مع آلام بطن متقطعة وحمى منخفضة الدرجة. لم تطلب الرعاية الطبية في البداية. بعد أسبوع، أُبلغ عن عدة حالات إسهال بين الأطفال في الحضانة التي تعمل بها.

• التشخيص التفريقي: التهاب معدة وأمعاء فيروسي، داء الشيغيلات، مسببات أخرى للإسهال المعدي.
• التشخيص المتبع: كجزء من التحقيق في تفشي المرض في الحضانة، تم أخذ عينات براز من العاملين والأطفال. أظهر زرع براز العاملة نمو Shigella sonnei.
• الخطة العلاجية: تلقت العاملة العلاج بالأزيثروميسين. تم إبعادها عن العمل حتى أصبحت نتيجة زرع البراز سلبية مرتين متتاليتين. تم تعزيز تدابير النظافة وغسل اليدين في الحضانة. تم علاج الأطفال المصابين حسب الحاجة.

التوصيات (Recommendations)

توصيات سريرية (Clinical Recommendations):

1. التشخيص المؤكد: يجب السعي لتأكيد التشخيص عن طريق زرع البراز واختبار الحساسية للمضادات الحيوية لجميع الحالات المشتبه بها، خاصة في حالات التفشي، أو المرضى ذوي الخطورة العالية، أو عند فشل العلاج التجريبي [[4]].
2. العلاج الموجه: يجب أن يستند اختيار المضادات الحيوية إلى نتائج اختبار الحساسية وبيانات المقاومة المحلية. تجنب الاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية في الحالات الخفيفة غير المصحوبة بمضاعفات لدى الأفراد الأصحاء [[4], [5]].
3. الرعاية الداعمة: الإماهة الفموية أو الوريدية وتصحيح اضطرابات الشوارد هي أساس العلاج لجميع المرضى [[4]].
4. تجنب مضادات الحركة: يجب تجنب الأدوية المضادة للحركة (مثل اللوبيراميد) لأنها قد تؤدي إلى تفاقم المرض [27].
5. الوقاية من الانتقال: التأكيد على أهمية غسل اليدين بالماء والصابون، خاصة بعد استخدام المرحاض وقبل تحضير الطعام [[7]]. يجب على المصابين تجنب تحضير الطعام للآخرين والاتصال الجنسي حتى الشفاء التام وزوال الأعراض [[7]].
6. الإبلاغ: يجب الإبلاغ عن حالات داء الشيغيلات المؤكدة إلى السلطات الصحية المحلية للمساعدة في تتبع تفشي المرض ومراقبته [[8]].
7. الفئات الخاصة: يجب إيلاء اهتمام خاص للمرضى ذوي الخطورة العالية (الأطفال الصغار، كبار السن، ناقصو المناعة، الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال) وتقديم العلاج المناسب والمتابعة الدقيقة لهم [[1], [5]].

توصيات بحثية (Research Recommendations):

1. تطوير اللقاحات: هناك حاجة ماسة لتطوير لقاحات فعالة وآمنة ضد الأنواع المصلية الشائعة للشيغيلا، خاصة في المناطق الموبوءة [14], [42].
2. مراقبة مقاومة المضادات الحيوية: تعزيز أنظمة المراقبة العالمية والمحلية لتتبع تطور وانتشار سلالات الشيغيلا المقاومة للمضادات الحيوية، بما في ذلك السلالات XDR [3], [20].
3. علاجات جديدة: البحث عن علاجات بديلة أو مكملة للمضادات الحيوية، مثل العلاج بالعاثيات (phage therapy) أو مُعدِّلات الاستجابة المناعية.
4. فهم آليات المقاومة: دراسة الآليات الجزيئية لنقل جينات المقاومة بين سلالات الشيغيلا وبين الأجناس البكتيرية الأخرى [7].
5. التشخيص السريع: تطوير اختبارات تشخيصية سريعة ودقيقة يمكن استخدامها في نقاط الرعاية (point-of-care) لتحديد العامل الممرض وأنماط الحساسية بسرعة، مما يوجه العلاج بشكل أفضل.
6. دراسات وبائية: إجراء المزيد من الدراسات الوبائية لفهم ديناميكيات انتقال الشيغيلا بشكل أفضل في مختلف البيئات والفئات السكانية، بما في ذلك دور الانتقال الجنسي.

المراجع (References)

[1] DuPont HL, Levine MM, Hornick RB, Formal SB. Inoculum size in shigellosis and implications for expected mode of transmission. J Infect Dis. 1989 Jun;159(6):1126-8. [2] Kotloff KL, Riddle MS, Platts-Mills JA, Pavlinac P, Zaidi AKM. Shigellosis. Lancet. 2018 Feb 24;391(10122):801-812. [3] Puzari M, Sharma M, Chetia P. Emergence of antibiotic resistant Shigella species: A matter of concern. J Infect Public Health 2018; 11:451. [4] Bennish ML. Potentially lethal complications of shigellosis. Rev Infect Dis. 1991 Mar-Apr;13 Suppl 4:S319-24. [5] Williams PCM, Berkley JA. Guidelines for the treatment of dysentery (shigellosis): a systematic review of the evidence. Paediatr Int Child Health. 2018 Nov;38(sup1):S50-S65. [6] Khan WA, Griffiths JK, Bennish ML. Gastrointestinal and extra-intestinal manifestations of childhood shigellosis in a region where all four species of Shigella are endemic. PLoS One. 2013;8(5):e64097. [7] Baker KS, Dallman TJ, Field N, et al. Horizontal antimicrobial resistance transfer drives epidemics of multiple Shigella species. Nat Commun 2018; 9:1462. [8] Centers for Disease Control and Prevention. National Antimicrobial Resistance Monitoring System for Enteric Bacteria (NARMS). NARMS Now: Human data, Shigella, 2022. Available at: https://wwwn.cdc.gov/narmsnow (Accessed on March 27, 2023). [9] Bowen A, Eikmeier D, Talley P, et al. Notes from the Field: Outbreaks of Shigella sonnei Infection with Decreased Susceptibility to Azithromycin Among Men Who Have Sex with Men - Chicago and Metropolitan Minneapolis-St. Paul, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64:597. [10] Liu J, Platts-Mills JA, Juma J, et al. Use of quantitative molecular diagnostic methods to identify causes of diarrhoea in children: a reanalysis of the GEMS case-control study. Lancet 2016; 388:1291. [11] Shane AL, Mody RK, Crump JA, Tarr PI, Steiner TS, Kotloff K, Langley JM, Wanke C, Warren CA, Cheng AC, Cantey J, Pickering LK. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):1963-1973. [12] Niyogi SK. Shigellosis. J Microbiol. 2005 Apr;43(2):133-43. [13] Mason LCE, Greig DR, Cowley LA, et al. The evolution and international spread of extensively drug resistant Shigella sonnei. Nat Commun 2023; 14:1983. [14] Sati H, Carrara E, Savoldi A, et al. The WHO Bacterial Priority Pathogens List 2024: a prioritisation study to guide research, development, and public health strategies against antimicrobial resistance. Lancet Infect Dis 2025. [15] Kuo CY, Su LH, Perera J, et al. Antimicrobial susceptibility of Shigella isolates in eight Asian countries, 2001-2004. J Microbiol Immunol Infect 2008; 41:107. [16] Darton TC, Tuyen HT, The HC, et al. Azithromycin Resistance in Shigella spp. in Southeast Asia. Antimicrob Agents Chemother 2018; 62. [17] Hassing RJ, Melles DC, Goessens WH, Rijnders BJ. Case of Shigella flexneri infection with treatment failure due to azithromycin resistance in an HIV-positive patient. Infection 2014; 42:789. [18] Holt KE, Thieu Nga TV, Thanh DP, et al. Tracking the establishment of local endemic populations of an emergent enteric pathogen. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110:17522. [19] Centers for Disease Control & Prevention. Update – CDC recommendations for managing and reporting Shigella infections with possible reduced susceptibility to ciprofloxacin. 2018. https://archive.cdc.gov/emergency_cdc_gov/han/han00411.asp. [20] Increase in Extensively Drug-Resistant Shigellosis in the United States. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). February 24, 2023. Available at: https://emergency.cdc.gov/han/2023/han00486.asp (Accessed on February 28, 2023). [21] Lefèvre S, Njamkepo E, Feldman S, et al. Rapid emergence of extensively drug-resistant Shigella sonnei in France. Nat Commun 2023; 14:462. [22] Charles H, Prochazka M, Thorley K, et al. Outbreak of sexually transmitted, extensively drug-resistant Shigella sonnei in the UK, 2021-22: a descriptive epidemiological study. Lancet Infect Dis 2022; 22:1503. [23] Rogawski McQuade ET, Liu J, Mahfuz M, et al. Epidemiology of Shigella species and serotypes in children: a retrospective substudy of the MAL-ED observational birth cohort study. Lancet Microbe 2025; 6:101064. [24] Shad AA, Shad WA. Shigella sonnei: virulence and antibiotic resistance. Arch Microbiol. 2021 Jan;203(1):45-58. [25] Centers for Disease Control and Prevention. Health Advisory. Increase in Extensively Drug-Resistant Shigellosis in the United States. Available at: https://emergency.cdc.gov/han/2023/han00486.asp (Accessed on March 27, 2023). [26] Ingle DJ, Easton M, Valcanis M, Seemann T, Kwong JC, Stephens N, Carter GP, Gonçalves da Silva A, Adamopoulos J, Baines SL, Holt KE, Chow EPF, Fairley CK, Chen MY, Kirk MD, Howden BP, Williamson DA. Co-circulation of Multidrug-resistant Shigella Among Men Who Have Sex With Men in Australia. Clin Infect Dis. 2019 Oct 15;69(9):1535-1544. [27] DuPont HL, Hornick RB. Adverse effect of lomotil therapy in shigellosis. JAMA 1973; 226:1525. [28] Christopher PR, David KV, John SM, Sankarapandian V. Antibiotic therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006784. [29] Wilson R, Feldman RA, Davis J, LaVenture M. Family illness associated with Shigella infection: the interrelationship of age of the index patient and the age of household members in acquisition of illness. J Infect Dis 1981; 143:130. [30] Haltalin KC, Nelson JD, Ring R 3rd, et al. Double-blind treatment study of shigellosis comparing ampicillin, sulfadiazine, and placebo. J Pediatr 1967; 70:970. [31] Kabir I, Butler T, Khanam A. Comparative efficacies of single intravenous doses of ceftriaxone and ampicillin for shigellosis in a placebo-controlled trial. Antimicrob Agents Chemother 1986; 29:645. [32] Oldfield EC 3rd, Bourgeois AL, Omar AK, Pazzaglia GL. Empirical treatment of Shigella dysentery with trimethoprim: five-day course vs. single dose. Am J Trop Med Hyg 1987; 37:616. [33] Haltalin KC, Kusmiesz HT, Hinton LV, Nelson JD. Treatment of acute diarrhea in outpatients. Double-blind study comparing ampicillin and placebo. Am J Dis Child 1972; 124:554. [34] Bennish ML, Khan WA, Begum M, et al. Low risk of hemolytic uremic syndrome after early effective antimicrobial therapy for Shigella dysenteriae type 1 infection in Bangladesh. Clin Infect Dis 2006; 42:356. [35] Collins JP, Friedman CR, Birhane MG, et al. Evidence of Failure of Oral Third-Generation Cephalosporin Treatment for Shigella sonnei Infection. Open Forum Infect Dis 2020; 7:ofaa113. [36] Khan WA, Seas C, Dhar U, Salam MA, Bennish ML. Treatment of shigellosis: V. Comparison of azithromycin and ciprofloxacin. A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997 May 01;126(9):697-703. [37] CLSI M100-ED32: 2022 performance standards for antimicrobial susceptibility testing, 32nd edition. http://em100.edaptivedocs.net/Login.aspx (Accessed on March 29, 2022). [38] Bennish ML, Salam MA, Khan WA, Khan AM. Treatment of shigellosis: III. Comparison of one- or two-dose ciprofloxacin with standard 5-day therapy. A randomized, blinded trial. Ann Intern Med 1992; 117:727. [39] Bassily S, Hyams KC, el-Masry NA, et al. Short-course norfloxacin and trimethoprim-sulfamethoxazole treatment of shigellosis and salmonellosis in Egypt. Am J Trop Med Hyg 1994; 51:219. [40] Gendrel D, Moreno JL, Nduwimana M, et al. One-dose treatment with pefloxacin for infection due to multidrug-resistant Shigella dysenteriae type 1 in Burundi. Clin Infect Dis 1997; 24:83. [41] Islam MR, Alam AN, Hussain MS, Mahalanabis D. Effect of antimicrobial (nalidixic acid) therapy in shigellosis and predictive values of outcome variables in patients susceptible or resistant to it. J Trop Med Hyg 1995; 98:121. [42] World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1 http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241592330.pdf (Accessed on March 21, 2013). [43] Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infect Dis 2003; 3:275.