التهاب الشغاف على الصمامات الاصطناعية (Prosthetic Valve Endocarditis)

التهاب الشغاف على الصمامات الاصطناعية (Prosthetic Valve Endocarditis)

1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

يُعد التهاب الشغاف على الصمامات الاصطناعية (Prosthetic Valve Endocarditis - PVE) أحد أخطر أنواع التهاب الشغاف العدوائي (Infective Endocarditis - IE)، حيث يمثل حوالي 20% من مجمل حالات التهاب الشغاف [[1]]، ويرتبط بمعدلات مراضة ووفيات مرتفعة [[1]]، مما يستدعي تشخيصًا مبكرًا وتدبيرًا علاجيًا فوريًا لتحسين النتائج السريرية [[1]].

معدلات الانتشار والحدوث

تصل نسبة حدوث PVE إلى 6% من المرضى الذين خضعوا لتركيب صمامات اصطناعية [[2]]. تختلف المعدلات بناءً على نوع الجراحة ونوع الصمام المستخدم:

• بعد استبدال الصمام الأبهري الجراحي (Surgical Aortic Valve Replacement - SAVR): يبلغ معدل الحدوث حوالي 6 حالات لكل 1000 حالة [[2]].
• بعد استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة (Transcatheter Aortic Valve Replacement - TAVR): معدل الحدوث في الصمامات البيولوجية المستخدمة في TAVR مشابه لمعدل الحدوث في الصمامات البيولوجية المستخدمة في SAVR [[2]].

الفروقات الوبائية حسب نوع الصمام

تشير البيانات إلى أن معدل حدوث PVE أعلى في المرضى الذين لديهم صمامات بيولوجية (Bioprosthetic) مقارنة بالصمامات الميكانيكية (Mechanical) [[2]]. كما يُلاحظ أن العدوى المكتسبة في المستشفيات (Healthcare-associated infection) ترتبط بشكل خاص بحالات PVE المتأخرة، وتحدث غالبًا لدى المرضى الذين يتم إدخالهم لأسباب طبية أخرى أو يتعرضون للعدوى في مرافق الرعاية الصحية الخارجية مثل مراكز غسيل الكلى أو دور رعاية المسنين [[2]].

2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

التعريف

يُعرَّف PVE بأنه عدوى ميكروبية تصيب البطانة الداخلية للأوعية الدموية (Endovascular) وتحدث على أجزاء من صمام اصطناعي أو على الصمام الأصلي المُعاد بناؤه في القلب [[1]].

الفيزيولوجيا المرضية

تختلف الآلية المرضية باختلاف توقيت حدوث العدوى:

• PVE المبكر (Early PVE): يحدث خلال السنة الأولى بعد الجراحة. يمكن للكائنات الحية الدقيقة أن تغزو الصمام الاصطناعي مباشرة أثناء الجراحة (Intraoperative contamination) أو تنتشر عبر الدم في الأيام والأسابيع الأولى بعد الإجراء [[2]]. في هذه المرحلة، تتمكن الكائنات الحية من الوصول المباشر إلى الواجهة بين الحلقة الاصطناعية والأنسجة المحيطة بها، والالتصاق بالفيبرينوجين (Fibrinogen) والفيبرونكتين (Fibronectin) في المنطقة المحيطة بالصمام (Paravalvular area)، مما يؤدي إلى تكوين خراجات (Abscesses) في كل من الصمامات الميكانيكية والبيولوجية [[2]].
• PVE المتأخر (Late PVE): يحدث بعد مرور عام على الجراحة. بعد بضعة أشهر، تصبح حلقة الخياطة والغرز مغطاة ببطانة خلوية (Endothelialized)، مما يمنع التصاق الكائنات الحية. ومع ذلك، يمكن للتغيرات في سطح الصمام أو المنطقة المحيطة به أن تؤدي إلى تكوين جلطات دقيقة (Microthrombus)، والتي يمكن للبكتيريا الالتصاق بها مسببة العدوى [[2]].

3. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

تصنيف التهاب الشغاف الصمامي الاصطناعي

يُصنف PVE سريريًا إلى نوعين بناءً على توقيت اكتساب العدوى، ولكل نوع خصائص ميكروبيولوجية مميزة [[1]]:

• PVE المبكر: يُكتسب خلال عام واحد من الجراحة.
• PVE المتأخر: يُكتسب بعد مرور أكثر من عام على الجراحة.

العوامل الميكروبيولوجية المسببة

تختلف الميكروبات المسببة لـ PVE بناءً على توقيت الإصابة:

جدول 1: العوامل الميكروبيولوجية المسببة لـ PVE حسب التوقيت

الفترة الزمنية	الكائنات الممرضة الأكثر شيوعًا	مصادر
PVE المبكر (< شهرين بعد الجراحة)	1. Staphylococcus aureus  2. المكورات العنقودية سلبية التخثر (Coagulase-negative staphylococci)  3. العصيات سلبية الغرام (Gram-negative bacilli)  4. المبيضات (Candida species)	[[1, 2]]
PVE المبكر (2-12 شهرًا بعد الجراحة)	1. المكورات العقدية (Streptococcus)  2. Staphylococcus aureus  3. المكورات العنقودية سلبية التخثر (Staphylococcus epidermidis هي الأكثر شيوعًا)  4. المكورات المعوية (Enterococcus)	[[1]]
PVE المتأخر (> 12 شهرًا بعد الجراحة)	تشبه مسببات التهاب الشغاف على الصمام الأصلي (Native Valve Endocarditis):  1. المكورات العقدية (Streptococci)  2. S. aureus  3. المكورات العنقودية سلبية التخثر  4. المكورات المعوية (Enterococci)	[[1, 2]]

قد يحدث التهاب الشغاف سلبي الزرع (Culture-negative endocarditis) في كلا النوعين، المبكر والمتأخر [[2]]. من الأسباب الأخرى النادرة لـ PVE المتفطرات غير السلية (Nontuberculosis mycobacteria) مثل Mycobacterium chimaera والفيروسات المعوية (Enterovirus) [[2]].

4. العرض السريري (Clinical Presentation)

الأعراض والعلامات

تتشابه أعراض PVE مع الأنواع الأخرى من التهاب الشغاف العدوائي. وتشمل الأعراض والعلامات ما يلي [[2]]:

جدول 2: الأعراض والعلامات السريرية لـ PVE

الفئة	الأعراض/العلامات	ملاحظات
أعراض جهازية (Systemic Symptoms)	حمى، قشعريرة، فقدان شهية، فقدان الوزن، تعب عام، صداع، آلام عضلية ومفصلية، تعرق ليلي، سعال، ألم في البطن.	الأكثر شيوعًا.
أعراض قلبية (Cardiac Symptoms)	ضيق في التنفس، آلام صدرية ذات طابع جنبي (Pleuritic chest pain).	تشير إلى مضاعفات قلبية.
علامات قلبية (Cardiac Signs)	نفخات قلبية (Cardiac murmurs).	أكثر شيوعًا في PVE مقارنة بأنواع IE الأخرى.
مظاهر جلدية ومخاطية (Cutaneous Manifestations)	النمشات (Petechiae): تُلاحظ في ما يصل إلى 40% من المرضى على الجلد أو الأغشية المخاطية.  النزوف الشظوية (Splinter hemorrhages): خطوط حمراء إلى بنية تحت الأظافر.  آفات جانواي (Janeway lesions): بقع حمامية غير مؤلمة على راحتي اليدين وأخمصي القدمين (أقل شيوعًا).  عقد أوسلر (Osler nodes): عقيدات بنفسجية تحت الجلد مؤلمة على رؤوس الأصابع وأصابع القدم (أقل شيوعًا).	مهمة في التشخيص السريري.
علامات أخرى	تضخم الطحال (Splenomegaly).  بقع روث (Roth spots): آفات نزفية نضحية في شبكية العين مع مراكز شاحبة.

5. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

التقييم الأولي والفحوصات المخبرية

يجب دائمًا الحصول على ثلاثة أزواج من مزارع الدم (Blood cultures) من مواقع مختلفة عند الاشتباه في PVE [[2]]. وجود تجرثم الدم (Bacteremia) لدى مريض يعاني من الحمى ولديه صمام اصطناعي يرفع بشدة من احتمالية التشخيص [[2]].

الفحوصات التصويرية

1. تخطيط صدى القلب عبر الصدر (Transthoracic Echocardiogram - TTE): هو الفحص الأولي الموصى به [[2]].
2. تخطيط صدى القلب عبر المريء (Transesophageal Echo - TEE): يُعد أكثر حساسية ودقة من TTE في تشخيص PVE، خاصة بسبب الحجب الصوتي (Acoustic shielding) الذي يسببه الصمام الاصطناعي [[3]]. يوصى به في الحالات التالية:
   1. عندما يفشل TTE في تأكيد التشخيص مع وجود شك سريري عالٍ [[3]].
   2. عند الاشتباه في وجود مضاعفات داخل القلب (مثل الخراج) [[3]].
   3. يجب تكرار TEE بعد 3-5 أيام إذا كانت النتيجة الأولية سلبية مع استمرار الشك السريري المرتفع [[3]].
3. التصوير المقطعي المحوسب للقلب مع حقن مادة تباين (Cardiac Computed Tomography Angiogram - CTA): يمكن استخدامه كخطوة تالية في التشخيص إذا كان TEE غير حاسم أو وجود موانع لإجرائه. يعتبر CTA أفضل من TEE في الكشف عن الخراجات حول الصمام (Perivalvular abscess) [[3]].
4. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (18F-FDG PET/CT): يستخدم في الحالات التي تفشل فيها طرق التصوير الأخرى في تأكيد التشخيص مع وجود احتمالية عالية للعدوى. يحسن هذا الفحص من دقة معايير ديوك المعدلة [[3]].
5. تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي (Brain MRI): هو الأفضل لتشخيص الصمات الإنتانية (Septic emboli) في الدماغ [[3]].

المعايير التشخيصية

تُستخدم معايير ديوك المعدلة (Modified Duke Criteria) لتأكيد تشخيص PVE، والتي تعتمد على المظاهر السريرية، ونتائج مزارع الدم، ونتائج تخطيط صدى القلب [[2]].

التشخيص التفريقي

يجب تمييز PVE عن الحالات الأخرى التي قد تتشابه معه في الأعراض.

جدول 3: التشخيص التفريقي لـ PVE

الحالة المرضية	السمات المميزة	المصدر
التهاب الشغاف على الصمام الأصلي (Native valve endocarditis)	صورة سريرية مشابهة، ولكن لا يوجد تاريخ لتركيب صمام اصطناعي.	[[5]]
الورم المخاطي الأذيني (Atrial myxoma)	أعراض جهازية بسبب إفراز السيتوكينات، أو ظواهر انصمامية.	[[5]]
التهاب شغاف ليبمان-ساكس (Libman-Sacks endocarditis)	عادةً لا توجد أعراض، ويرتبط بمرض الذئبة الحمامية الجهازية (SLE).	[[5]]
التهاب الشغاف الخثاري اللاجرثومي (Nonbacterial thrombotic endocarditis - NBTE)	تنبتات عقيمة على الصمامات، ويرتبط بالأورام الخبيثة (البنكرياس، الرئة، القولون) أو أمراض مثل SLE والسل.	[[5]]
الحمى الروماتيزمية (Rheumatic fever)	يتم التشخيص باستخدام معايير جونز (Jones criteria) ووجود دليل على عدوى سابقة بالمكورات العقدية.	[[5]]

6. العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines)

المبادئ العامة للعلاج

• يجب أن يكون العلاج بالمضادات الحيوية طويل الأمد، حيث توصي جمعية القلب الأمريكية (AHA) بمدة لا تقل عن 6 أسابيع [[3]].
• يجب استخدام جرعات تحقق أقصى تركيز مصلي غير سام، لأن التنبتات (Vegetations) في PVE عادة ما تكون أكبر من تلك الموجودة في NVE [[3]].
• يجب البدء بالعلاج التجريبي بعد سحب 3 مزارع دم [[3]].
• يجب تكرار مزارع الدم كل 24-48 ساعة حتى تصبح سلبية، ويبدأ حساب أيام العلاج بعد الحصول على أول مزرعة سلبية [[4]].

العلاج التجريبي (Empiric Therapy)

يجب أن يغطي العلاج التجريبي البكتيريا إيجابية وسلبية الغرام. يشمل النظام الموصى به: فانكومايسين (Vancomycin) + جنتاميسين (Gentamicin) + سيفيبيم (Cefepime) أو كاربابينيم مضاد للزائفة الزنجارية (Anti-pseudomonal carbapenem) [[3]].

العلاج الموجه حسب العامل الممرض

جدول 4: نظم المضادات الحيوية الموصى بها لعلاج PVE

العامل الممرض	العلاج الموصى به	ملاحظات	المصدر
المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين (MSSA)	علاج ثلاثي: نافسيلين (Nafcillin) أو أوكساسيلين (Oxacillin) (لمدة 6 أسابيع) + ريفامبين (Rifampin) (لمدة 6 أسابيع) + جنتاميسين (لمدة أسبوعين فقط).	الريفامبين فعال بشكل فريد ضد عدوى الأجسام الغريبة.	[[3]]
المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)	علاج ثلاثي: فانكومايسين + ريفامبين (لمدة 6 أسابيع) + جنتاميسين (لمدة أسبوعين فقط).	يمكن استبدال الجنتاميسين بالفلوروكينولون في حالة المقاومة.	[[3]]
المكورات العقدية الحساسة للبنسلين	بنسلين (Penicillin) + جنتاميسين.	يوفر هذا المزيج تأثيرًا تآزريًا قاتلًا للبكتيريا.	[[3]]
المكورات المعوية (Enterococci)	عامل جدار الخلية [بنسلين، أمبيسيلين (Ampicillin)، أو فانكومايسين] + أمينوغليكوزيد (جنتاميسين أو ستربتومايسين).	السيفالوسبورينات غير فعالة ضد المكورات المعوية.	[[4]]
المكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين (VRE)	دابتوميسين (Daptomycin) أو لينيزوليد (Linezolid).	خيارات مقبولة للعلاج.	[[4]]
مجموعة HACEK	سيفالوسبورينات الجيل الثالث (لمدة 6 أسابيع).	يمكن استخدام الأمبيسيلين إذا كان الكائن حساسًا.	[[4]]
سلبي الزرع (مبكر ≤ 1 سنة)	فانكومايسين + جنتاميسين + سيفيبيم + ريفامبين.	لتغطية المكورات العنقودية، المعوية، والعصيات سلبية الغرام.	[[4]]
سلبي الزرع (متأخر > 1 سنة)	فانكومايسين + سيفترياكسون (Ceftriaxone).	لتغطية المكورات العنقودية، العقدية الخضراء، المعوية، و HACEK.	[[4]]

دواعي التدخل الجراحي

توصي جمعية القلب الأمريكية (AHA) بالتدخل الجراحي المبكر في الحالات التالية [[4]]:

دواعي مؤكدة للجراحة المبكرة (Indications for Early Surgery):

• قصور القلب (Heart failure): بسبب تفزر الصمام (Valve dehiscence)، أو تطور ناسور داخل القلب (Intracardiac fistula)، أو خلل وظيفي حاد في الصمام الاصطناعي.
• تجرثم دم مستمر (Persistent bacteremia): لمدة 5-7 أيام على الرغم من العلاج المناسب بالمضادات الحيوية.
• دليل على انتشار العدوى حول الصمام: مثل إحصار القلب (Heart block)، أو خراج حلقي أو أبهري، أو آفات اختراقية مدمرة.
• عدوى فطرية أو بكائنات شديدة المقاومة للمضادات الحيوية.

دواعي معقولة للجراحة المبكرة (Reasonable Indications for Early Surgery):

• صمات متكررة (Recurrent emboli) على الرغم من العلاج المناسب.
• PVE ناكس (Relapsing PVE).
• تنبتات كبيرة ومتحركة (> 10 ملم).

7. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية

يُظهر استخدام تقنيات التصوير المتقدمة، مثل 18F-FDG PET/CT، تطورًا ملحوظًا في الممارسة السريرية. فقد أثبتت هذه التقنية قدرتها على تحسين دقة تشخيص PVE، خاصة في الحالات المعقدة التي تكون فيها نتائج تخطيط صدى القلب غير حاسمة [[3]]. كما تشير البيانات الواعدة إلى إمكانية استخدام PET/CT كأداة متابعة فعالة بعد إكمال العلاج بالمضادات الحيوية لتقييم الاستجابة العلاجية [[3]].

8. المناقشة (Discussion)

على الرغم من التقدم في التشخيص والعلاج، لا يزال PVE يمثل تحديًا سريريًا كبيرًا، حيث يحمل أعلى معدلات الوفيات مقارنة بأنواع IE الأخرى [[5]]. تتمثل التحديات الرئيسية في:

1. التشخيص المبكر: غالبًا ما تكون الأعراض الأولية غير نوعية، مما قد يؤخر التشخيص.
2. التحديات التصويرية: قد يكون من الصعب تمييز التنبتات الصغيرة أو الخراجات المبكرة، حتى مع استخدام TEE.
3. مقاومة المضادات الحيوية: ظهور سلالات مقاومة، مثل MRSA و VRE، يعقد العلاج ويتطلب نظمًا علاجية معقدة.
4. توقيت الجراحة: تحديد التوقيت الأمثل للتدخل الجراحي لا يزال موضوع نقاش، حيث يجب الموازنة بين مخاطر الجراحة المبكرة ومخاطر تأخيرها.

تشير الأدبيات الحديثة إلى أن النهج القائم على فريق متعدد التخصصات (Cardiologist, Infectious Disease Specialist, Cardiovascular Surgeon, Radiologist, Pharmacist) هو حجر الزاوية في تحسين نتائج المرضى [[5, 6]].

9. الخاتمة (Conclusion)

ملخص النقاط الرئيسية

التهاب الشغاف على الصمامات الاصطناعية هو مرض خطير يتطلب درجة عالية من الشك السريري. يعتمد التشخيص على مزيج من المظاهر السريرية، ومزارع الدم، وتقنيات التصوير المتقدمة مثل TEE و Cardiac CTA و PET/CT. يتطلب العلاج دورات طويلة من المضادات الحيوية الموجهة، وغالبًا ما يكون التدخل الجراحي ضروريًا، خاصة في وجود مضاعفات مثل قصور القلب، أو الخراج، أو العدوى المستمرة. الإدارة الفعالة من خلال فريق متعدد التخصصات أمر بالغ الأهمية لتحسين فرص نجاة المريض وتقليل المضاعفات.

خوارزمية مقترحة للتشخيص والعلاج (نص مبسط)

1. الاشتباه السريري: مريض لديه صمام اصطناعي يعاني من حمى وأعراض جهازية.
2. الإجراءات الأولية:
   1. سحب 3 مجموعات من مزارع الدم من مواقع مختلفة.
   2. البدء فورًا بالعلاج التجريبي (فانكومايسين + جنتاميسين + سيفيبيم/كاربابينيم).
3. التصوير التشخيصي:
   1. إجراء TTE كخطوة أولى.
   2. إذا كان TTE سلبيًا أو غير حاسم، انتقل إلى TEE.
   3. إذا كان TEE سلبيًا مع استمرار الشك السريري، فكر في تكراره بعد 3-5 أيام أو إجراء Cardiac CTA/PET-CT لتقييم المضاعفات حول الصمام.
4. تقييم العلاج والجراحة:
   1. بمجرد تحديد العامل الممرض، قم بتعديل المضادات الحيوية بناءً على نتائج الحساسية.
   2. استشر فورًا فريق أمراض القلب، والأمراض المعدية، وجراحة القلب والأوعية الدموية.
   3. قم بتقييم المريض باستمرار بحثًا عن دواعي الجراحة المبكرة (قصور القلب، خراج، تجرثم دم مستمر).
5. المتابعة:
   1. أكمل دورة علاجية لا تقل عن 6 أسابيع.
   2. تأكد من سلبية مزارع الدم قبل إيقاف العلاج.

10. أسئلة تقييمية (Multiple Choice Questions)

1. أي من الكائنات الممرضة التالية هو الأكثر شيوعًا في التسبب بـ PVE خلال الشهرين الأولين بعد جراحة استبدال الصمام؟ A. Streptococcus viridans B. Staphylococcus aureus C. Enterococcus faecalis D. Candida albicans

الإجابة الصحيحة: B.

1. التبرير: تشير الوثيقة إلى أن Staphylococcus aureus يمثل العدد الأكبر من حالات PVE في أول شهرين بعد الجراحة [[1]]. الخيارات الأخرى أقل شيوعًا في هذه الفترة المبكرة.
2. ما هو فحص التصوير الأكثر حساسية لتشخيص PVE بشكل عام، خاصة عند فشل الفحص الأولي؟ A. تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) B. تصوير الصدر بالأشعة السينية C. تخطيط صدى القلب عبر المريء (TEE) D. تخطيط كهربية القلب (ECG)

الإجابة الصحيحة: C.

1. التبرير: يذكر النص أن TEE يتمتع بحساسية أفضل من TTE في تشخيص PVE بسبب قدرته على تجاوز الحجب الصوتي للصمام الاصطناعي ويوصى به عند فشل TTE [[3]].
2. وفقًا لإرشادات AHA، ما هي المدة الإجمالية الموصى بها لعلاج PVE الناجم عن المكورات العنقودية الحساسة للميثيسيلين (MSSA) باستخدام نافسيلين وريفامبين؟ A. أسبوعان B. 4 أسابيع C. 6 أسابيع D. 8 أسابيع

الإجابة الصحيحة: C.

1. التبرير: توصي الإرشادات بـ 6 أسابيع كاملة من العلاج بالنافسيلين والريفامبين، مع إضافة الجنتاميسين لأول أسبوعين فقط [[3]].
2. أي من الحالات التالية تُعتبر مؤشرًا مطلقًا للجراحة المبكرة في مريض PVE؟ A. وجود تنبت بحجم 8 ملم على الصمام B. حمى مستمرة لمدة 3 أيام C. تطور قصور القلب الحاد بسبب تفزر الصمام D. ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء

الإجابة الصحيحة: C.

1. التبرير: النص يعدد قصور القلب بسبب خلل وظيفي حاد في الصمام كإحدى الدواعي المؤكدة للجراحة المبكرة [[4]]. الخيارات الأخرى ليست دواعي مطلقة.
2. في حالة PVE سلبي الزرع الذي يحدث بعد أكثر من عام من الجراحة، ما هو النظام التجريبي الموصى به من قبل AHA؟ A. فانكومايسين + جنتاميسين + سيفيبيم B. فانكومايسين + سيفترياكسون C. أمبيسيلين + جنتاميسين D. بنسلين فقط

الإجابة الصحيحة: B.

1. التبرير: توصي AHA بتغطية المكورات العنقودية، العقدية، المعوية، وHACEK في PVE المتأخر سلبي الزرع، والنظام الموصى به هو فانكومايسين وسيفترياكسون [[4]].
2. أي تقنية تصوير تُعتبر الأفضل للكشف عن الخراجات حول الصمام (Perivalvular abscess) عند فشل تخطيط صدى القلب؟ A. تصوير الأوعية التاجية (Coronary Angiography) B. تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي (Brain MRI) C. التصوير المقطعي المحوسب للقلب مع حقن مادة تباين (Cardiac CTA) D. تصوير الصدر بالأشعة السينية

الإجابة الصحيحة: C.

1. التبرير: يذكر النص بوضوح أن Cardiac CTA أفضل من TEE في الكشف عن الخراجات حول الصمام ويمكن استخدامه كخطوة تالية في التشخيص [[3]].
2. ما هو الدور الفريد للريفامبين (Rifampin) في علاج PVE الناجم عن المكورات العنقودية؟ A. يمنع تكوين جدار الخلية B. يمنع تخليق البروتين C. يؤثر بشكل فريد على غزو المكورات العنقودية للأجسام الغريبة D. يمتلك نشاطًا مضادًا للفطريات

الإجابة الصحيحة: C.

1. التبرير: يشير النص إلى أن "الريفامبين يؤثر بشكل فريد على غزو المكورات العنقودية للأجسام الغريبة ويستخدم في التهاب الشغاف العدوائي الناجم عن المكورات العنقودية" [[3]].

11. حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة 1:

• السيناريو: رجل يبلغ من العمر 65 عامًا، خضع لجراحة استبدال الصمام الأبهري بصمام ميكانيكي قبل 6 أسابيع. يراجع الطوارئ بسبب حمى (39 درجة مئوية)، قشعريرة، وضيق في التنفس متزايد خلال الأسبوع الماضي. بالفحص، لديه نفخة انبساطية جديدة من الدرجة 3/6 على الحافة القصية اليسرى.
• التشخيص: تم سحب مزارع دم أظهرت نمو Staphylococcus aureus مقاوم للميثيسيلين (MRSA). أظهر TEE وجود تنبت كبير (15 ملم) على الصمام الأبهري الاصطناعي مع تفزر الصمام وتكون خراج حلقي.
• التدبير العلاجي: تم البدء فورًا بعلاج ثلاثي يشمل فانكومايسين، جنتاميسين، وريفامبين. نظرًا لوجود قصور القلب الحاد والخراج الحلقي، تم تحويل المريض بشكل عاجل إلى جراحة القلب لإعادة استبدال الصمام وتصريف الخراج.

الحالة 2:

• السيناريو: امرأة تبلغ من العمر 72 عامًا، لديها صمام تاجي بيولوجي منذ 5 سنوات. راجعت بسبب تعب وفقدان وزن على مدى شهرين، مع حمى منخفضة الدرجة.
• التشخيص: مزارع الدم أظهرت نمو Streptococcus gallolyticus (جزء من مجموعة Streptococcus bovis) حساس للبنسلين. أظهر TEE تنبتًا صغيرًا (5 ملم) على الصمام التاجي الاصطناعي دون خلل وظيفي كبير أو مضاعفات حول الصمام.
• التدبير العلاجي: تم علاج المريضة بنجاح بدورة علاجية مدتها 6 أسابيع من البنسلين والجنتاميسين (لمدة أسبوعين). كما تم إجراء تنظير للقولون للكشف عن أورام محتملة، نظرًا لارتباط هذه البكتيريا بسرطان القولون.

الحالة 3:

• السيناريو: رجل يبلغ من العمر 58 عامًا، مدمن على المخدرات عن طريق الحقن، خضع لجراحة استبدال الصمام ثلاثي الشرف قبل 8 أشهر. حضر بأعراض سعال دموي، حمى، وألم صدري جنبي.
• التشخيص: مزارع الدم كانت سلبية بشكل متكرر. TEE أظهر تنبتًا كبيرًا (20 ملم) على الصمام ثلاثي الشرف الاصطناعي. أظهر التصوير المقطعي للصدر صمات إنتانية رئوية متعددة. تم إجراء 18F-FDG PET/CT الذي أظهر امتصاصًا عاليًا للمادة المشعة في منطقة الصمام ثلاثي الشرف، مما يدعم تشخيص PVE.
• التدبير العلاجي: تم البدء بعلاج تجريبي لـ PVE مبكر سلبي الزرع (فانكومايسين، جنتاميسين، سيفيبيم، وريفامبين). نظرًا لحجم التنبت الكبير والصمات الرئوية المتكررة، تم إجراء جراحة لاستئصال الصمام المصاب.

الحالة 4:

• السيناريو: مريض يبلغ من العمر 45 عامًا، يعاني من نقص المناعة بعد زراعة الكلى، ولديه صمام أبهري بيولوجي. تم إدخاله بسبب تجرثم دم مستمر بـ Candida parapsilosis.
• التشخيص: TEE أكد وجود تنبتات كبيرة وهشة على الصمام الأبهري الاصطناعي.
• التدبير العلاجي: تم البدء بالعلاج المضاد للفطريات. نظرًا لأن PVE الفطري يُعد مؤشرًا مطلقًا للجراحة، تم تحويل المريض للتدخل الجراحي المبكر لاستبدال الصمام المصاب، متبوعًا بدورة طويلة من العلاج المضاد للفطريات.

الحالة 5:

• السيناريو: امرأة تبلغ من العمر 68 عامًا، لديها صمام تاجي ميكانيكي، راجعت بسبب ظهور مفاجئ لصعوبة في الكلام وضعف في الجانب الأيمن من الجسم. كانت تعاني من حمى منخفضة الدرجة خلال الأسبوعين الماضيين.
• التشخيص: مزارع الدم أظهرت نمو Staphylococcus epidermidis. أظهر TEE تنبتًا متحركًا بحجم 12 ملم على الصمام التاجي. أكد تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي وجود جلطة دماغية صمية في الفص الجداري الأيسر.
• التدبير العلاجي: تم البدء بالمضادات الحيوية المناسبة (فانكومايسين، ريفامبين، وجنتاميسين). نظرًا لوجود صمة دماغية حديثة وتنبت كبير ومتحرك، تم اتخاذ قرار بإجراء جراحة بعد فترة مراقبة قصيرة لتحقيق الاستقرار العصبي، وذلك لتقليل خطر حدوث صمات إضافية.

12. التوصيات (Recommendations)

توصيات سريرية

1. الحفاظ على درجة عالية من الشك: يجب الاشتباه في PVE لدى أي مريض لديه صمام اصطناعي ويعاني من حمى غير مفسرة.
2. التشخيص متعدد الوسائط: لا ينبغي الاعتماد على TTE وحده. يجب استخدام TEE بشكل روتيني، مع اللجوء إلى Cardiac CTA و PET/CT في الحالات المعقدة أو غير الواضحة.
3. نهج الفريق متعدد التخصصات: يجب إشراك أطباء القلب، والأمراض المعدية، وجراحي القلب، وأخصائيي الأشعة، والصيادلة في وقت مبكر من عملية الإدارة.
4. الالتزام بالإرشادات: يجب اتباع التوصيات العالمية (مثل AHA/ESC) للعلاج بالمضادات الحيوية وتحديد دواعي الجراحة لضمان أفضل النتائج.

توصيات بحثية

1. تحسين استخدام التصوير: إجراء دراسات مستقبلية لتحديد الدور الأمثل لـ PET/CT في مراقبة الاستجابة للعلاج وتحديد وقت إيقاف المضادات الحيوية.
2. استراتيجيات علاجية جديدة: البحث عن نظم علاجية بديلة، بما في ذلك العلاج الفموي الجزئي، لتقليل مدة الإقامة في المستشفى والمضاعفات المرتبطة بالعلاج الوريدي طويل الأمد.
3. فهم PVE في مجموعات خاصة: إجراء المزيد من الأبحاث حول وبائيات ونتائج PVE في المرضى الذين يخضعون لـ TAVR، حيث أن هذه الفئة من المرضى في تزايد.
4. مكافحة المقاومة: تطوير استراتيجيات جديدة لمكافحة العدوى الناجمة عن الكائنات الحية المقاومة للمضادات الحيوية، مثل MRSA و VRE.

13. المراجع (References)

[1] Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco-Cereceda A, Sartipy U. Prosthetic Valve Endocarditis After Surgical Aortic Valve Replacement. Circulation. 2017 Jul 18;136(3):329-331. [2] Lee JH, Burner KD, Fealey ME, Edwards WD, Tazelaar HD, Orszulak TA, Wright AJ, Baddour LM. Prosthetic valve endocarditis: clinicopathological correlates in 122 surgical specimens from 116 patients (1985-2004). Cardiovasc Pathol. 2011 Jan-Feb;20(1):26-35. [3] Blumental S, Reynders M, Willems A, Biarent D, Duttman R, Lepage P, Vergison A. Enteroviral infection of a cardiac prosthetic device. Clin Infect Dis. 2011 Mar 15;52(6):710-6. [4] Achermann Y, Rössle M, Hoffmann M, Deggim V, Kuster S, Zimmermann DR, Bloemberg G, Hombach M, Hasse B. Prosthetic valve endocarditis and bloodstream infection due to Mycobacterium chimaera. J Clin Microbiol. 2013 Jun;51(6):1769-73. [5] Østergaard L, Valeur N, Ihlemann N, Bundgaard H, Gislason G, Torp-Pedersen C, Bruun NE, Søndergaard L, Køber L, Fosbøl EL. Incidence of infective endocarditis among patients considered at high risk. Eur Heart J. 2018 Feb 14;39(7):623-629. [6] Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco-Cereceda A, Sartipy U. Aortic valve replacement with mechanical vs. biological prostheses in patients aged 50-69 years. Eur Heart J. 2016 Sep 07;37(34):2658-67. [7] Butt JH, Ihlemann N, De Backer O, Søndergaard L, Havers-Borgersen E, Gislason GH, Torp-Pedersen C, Køber L, Fosbøl EL. Long-Term Risk of Infective Endocarditis After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr 09;73(13):1646-1655. [8] Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435-86. [9] Gould FK, Denning DW, Elliott TS, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89. [10] Koneru S, Huang SS, Oldan J, et al. Role of preoperative cardiac CT in the evaluation of infective endocarditis: comparison with transesophageal echocardiography and surgical findings. Cardiovasc Diagn Ther. 2018 Aug;8(4):439-449. [11] Iung B, Rouzet F, Brochet E, Duval X. Cardiac Imaging of Infective Endocarditis, Echo and Beyond. Curr Infect Dis Rep. 2017 Feb;19(2):8. [12] Kim IC, Chang S, Hong GR, et al. Comparison of Cardiac Computed Tomography With Transesophageal Echocardiography for Identifying Vegetation and Intracardiac Complications in Patients With Infective Endocarditis in the Era of 3-Dimensional Images. Circ Cardiovasc Imaging. 2018 Mar;11(3):e006986. [13] Pizzi MN, Roque A, Fernández-Hidalgo N, et al. Improving the Diagnosis of Infective Endocarditis in Prosthetic Valves and Intracardiac Devices With 18F-Fluordeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computed Tomography Angiography. Circulation. 2015 Sep 22;132(12):1113-26. [14] Pizzi MN, Roque A, Cuéllar-Calabria H, et al. F-FDG-PET/CTA of Prosthetic Cardiac Valves and Valve-Tube Grafts: Infective Versus Inflammatory Patterns. JACC Cardiovasc Imaging. 2016 Oct;9(10):1224-1227. [15] Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-3128. [16] López J, Sevilla T, Vilacosta I, et al. Clinical significance of congestive heart failure in prosthetic valve endocarditis. A multicenter study with 257 patients. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2013 May;66(5):384-90. [17] Chirouze C, Cabell CH, Fowler VG, et al. Prognostic factors in 61 cases of Staphylococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the International Collaboration on Endocarditis merged database. Clin Infect Dis. 2004 May 01;38(9):1323-7. [18] Hill EE, Herijgers P, Claus P, et al. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J. 2007 Jan;28(2):196-203. [19] Snygg-Martin U, Gustafsson L, Rosengren L, et al. Cerebrovascular complications in patients with left-sided infective endocarditis are common: a prospective study using magnetic resonance imaging and neurochemical brain damage markers. Clin Infect Dis. 2008 Jul 01;47(1):23-30.