التهاب الأقنية الصفراوية

التهاب الأقنية الصفراوية

مقدمة (Introduction) يُعد التهاب الأقنية الصفراوية الحاد (Acute Cholangitis)، المعروف أيضًا بالتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد (Ascending Cholangitis)، حالة طبية خطيرة ومهددة للحياة، تنجم عن عدوى بكتيرية صاعدة في شجرة القنوات الصفراوية [[1]]. يمكن أن يؤدي التأخير في التشخيص والعلاج إلى صدمة إنتانية (Septic Shock) [[1]]. يركز هذا المقال على مراجعة تقييم وإدارة التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، مع تسليط الضوء على أهمية التنسيق بين أعضاء الفريق متعدد التخصصات في رعاية المرضى المصابين بهذه الحالة.

الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

يُعتبر التهاب الأقنية الصفراوية حالة غير شائعة نسبيًا. في الولايات المتحدة، يقل متوسط عدد حالات التهاب الأقنية الصفراوية الحاد عن 200,000 حالة سنويًا [[2]].

معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates) يبلغ متوسط عمر الأفراد المصابين 50 إلى 60 عامًا، ويتأثر الذكور والإناث بشكل متساوٍ [[2]]. في المرضى المنومين في المستشفيات بسبب أمراض الحصوات المرارية، يتم تشخيص 6% إلى 9% منهم بالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد في الولايات المتحدة [[2]].

الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations) يختلف انتشار تحصي القناة الصفراوية (Cholelithiasis) بين المجموعات العرقية المختلفة؛ فهو أكثر انتشارًا بين الأمريكيين الأصليين واللاتينيين، وأقل بين البيض، وأقل شيوعًا بكثير بين الآسيويين والأمريكيين من أصل أفريقي [[2]]. بالإضافة إلى ذلك، فإن السكان الآسيويين والبلدان التي تنتشر فيها الطفيليات المعوية والأفراد المصابون بمرض فقر الدم المنجلي (Sickle Cell Disease) معرضون لخطر متزايد [[2]].

التحديات والاتجاهات البحثية في الوبائيات لا يزال فهم التباينات العالمية بشكل كامل وتأثير العوامل البيئية ونمط الحياة على المجموعات السكانية المختلفة يمثل تحديًا. تركز الأبحاث الحديثة على تحديد عوامل الخطر بدقة أكبر وتطوير استراتيجيات وقائية فعالة، خاصة في المجموعات السكانية عالية الخطورة.

التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

التهاب الأقنية الصفراوية الحاد هو حالة ناجمة عن التهاب حاد وعدوى في نظام القنوات الصفراوية، بالإضافة إلى انسداد تدفق الصفراء مما يؤدي إلى زيادة البكتيريا والسموم الداخلية (Endotoxins) في أنظمة التصريف الوعائية واللمفاوية [[2]].

الآليات الخلوية والبيوكيميائية (Cellular and Biochemical Mechanisms) عادةً، أثناء تدفق الصفراء عبر نظام القنوات الصفراوية، تفرز بطانة القناة الصفراوية الغلوبولين المناعي أ (IgA)، وهو عامل مضاد للالتصاق تجاه البكتيريا لتنظيف القنوات [[2]]. ومع ذلك، عندما يتجاوز الضغط داخل القناة الصفراوية القدرات الكابحة لنمو البكتيريا (Bacteriostatic Abilities) لبطانة القناة الصفراوية، يؤدي ذلك إلى زيادة الالتهاب والعدوى، مما قد يؤدي إلى مضاعفات مميتة مثل إنتان الدم الصفراوي (Biliary Septicemia) وخراجات الكبد (Hepatic Abscesses) [[2]]. يُعتقد جزئيًا أن حصوات القناة الصفراوية الكوليسترولية، وهي الأكثر شيوعًا بسبب الركود الصفراوي الميكانيكي (Mechanical Cholestasis) الأساسي مثل تحصي القناة الصفراوية المشتركة (Choledocholithiasis)، يتم استعمارها بواسطة غشاء حيوي (Biofilm) من ممرض بكتيري، وعند التكاثر، يُعتقد أنها تؤدي إلى إنتاج السيتوكينات الالتهابية المخاطية الناجمة عن الانسداد. يُعتقد أن حصوات القناة الصفراوية الأولية ناتجة عن العدوى الصفراوية نفسها، حيث تؤدي كلتا العمليتين إلى عدوى صاعدة في جميع أنحاء الجهاز الصفراوي [[2]].

العوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Etiological Factors and Histopathological Changes) العوامل المسببة: السبب الأكثر شيوعًا لانسداد القناة الصفراوية هو تحصي القناة الصفراوية المشتركة [[1]]. تشمل الأسباب الأخرى تضيقات حميدة أو خبيثة في القنوات الصفراوية، سرطان البنكرياس، ورم غدي أو سرطان أمبولة فاتر، ورم باب الكبد، الطفيليات مثل المتفرعة الصينية (Clonorchis sinensis) والمتورقة الكبدية (Fasciola hepatica)، والديدان الأسطوانية مثل الصفر الخراطيني (Ascaris lumbricoides)، والديدان الشريطية مثل الشريطية البقرية (Taenia saginata) [[1]], [[2]]. كما يمكن أن يحدث بسبب ترسبات الحمأة الصفراوية الناتجة عن انسداد دعامة صفراوية، انحشار حصوة مرارية في عنق المرارة أو القناة المرارية مما يؤدي إلى ضغط على القناة الصفراوية المشتركة أو القناة الكبدية المشتركة المعروفة بمتلازمة ميريزي (Mirizzi Syndrome)، رتج حول الأمبولة في الاثني عشر يؤدي إلى انسداد صفراوي يعرف بمتلازمة ليمل (Lemmel Syndrome)، ومتلازمة نقص المناعة المكتسب (AIDS) [[2]]. الممرضات المحددة كعوامل مسببة لالتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد الحاد هي كائنات سالبة الجرام ولا هوائية، وأكثرها شيوعًا تشمل الإشريكية القولونية (Escherichia coli)، الكلبسيلة (Klebsiella)، الأمعائية (Enterobacter)، الزائفة (Pseudomonas)، والسيتروباكتر (Citrobacter) [[2]]. يحدث الإدخال علاجي المنشأ (Iatrogenic) للبكتيريا بشكل شائع بعد تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP) في الأفراد الذين يعانون من انسداد صفراوي [[2]]. التغيرات النسيجية: تكشف الصور النسيجية لالتهاب الأقنية الصفراوية عن وجود عدلات (Neutrophils) داخل لُمع القنوات الصفراوية بين الفصيصات وفي بطانة القناة الصفراوية المتسللة. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما تُظهر خزعات الكبد عن طريق الجلد ركودًا صفراويًا داخل النسيج الحشوي الكبدي وعدلات تشمل لُمعة القناة الصفراوية [[2]].

العرض السريري (Clinical Presentation)

يوجد طيف من المظاهر السريرية لالتهاب الأقنية الصفراوية، يتراوح من الأشكال الخفيفة إلى الأشكال الشديدة، بما في ذلك الإنتان الخاطف الساحق (Overwhelming Fulminant Sepsis) [[2]].

الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs) تشمل الأعراض الحمى، القشعريرة، التوعك، الرجفان، ألم بطني عام، اليرقان (Jaundice)، الحكة، والبراز الشاحب [[2]]. قد يزيد التاريخ الطبي، بما في ذلك تحصي القناة الصفراوية، استئصال المرارة الحديث، ما بعد ERCP، تاريخ سابق لالتهاب الأقنية الصفراوية، وتاريخ الإصابة بـ AIDS، من خطر الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية [[2]]. يميل الأفراد المصابون بالتهاب الأقنية الصفراوية إلى الظهور بحالة مرضية شديدة وغالبًا ما يعانون من إنتان شديد أو صدمة إنتانية. في الفحص البدني، يظهرون مع حمى، إيلام في الربع العلوي الأيمن من البطن، يرقان، انتفاخ البطن، تغير في الحالة العقلية، أو عدم استقرار الدورة الدموية [[2]]. يصف ثالوث شاركوت (Charcot Triad) التهاب الأقنية الصفراوية بأنه نتائج سريرية للحمى، وألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن، واليرقان. تضيف خماسية رينولدز (Reynolds Pentad) تغير الحالة العقلية والإنتان إلى الثالوث [[3]]. العديد من مرضى التهاب الأقنية الصفراوية الحاد لا يظهرون بالأعراض والعلامات الكلاسيكية [[3]]. يتمتع ثالوث شاركوت بخصوصية عالية (95.9%)، بينما تكون الحساسية منخفضة (26.4%) [[3]]. حوالي 90% من المرضى يعانون من الحمى، بينما يعاني 60% إلى 70% من اليرقان [[3]].

الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

الأسباب (Etiology) يحدث التهاب الأقنية الصفراوية الحاد بشكل أكثر شيوعًا بسبب عدوى بكتيرية في القنوات الصفراوية. لتطور التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، يجب أن يكون هناك انسداد في تدفق الصفراء [[1]]. يمكن أن يؤدي الانسداد الكامل إلى زيادة الضغط الصفراوي، مما يؤدي بشكل متكرر إلى تجرثم الدم (Bacteremia) [[1]]. السبب الأكثر شيوعًا لانسداد القنوات الصفراوية هو تحصي القناة الصفراوية المشتركة [[1]]. تشمل الأسباب الأخرى التضيقات الحميدة أو الخبيثة للقنوات الصفراوية، سرطان البنكرياس، ورم غدي أو سرطان أمبولة فاتر، ورم باب الكبد، والطفيليات [[1]].

عوامل الخطورة (Risk Factors) تشمل أهم عوامل الخطر لتطور التهاب الأقنية الصفراوية الحاد زيادة تناول الدهون الثلاثية، نمط الحياة غير النشط/الخامل، مؤشر كتلة الجسم (BMI) أكبر من 30، بالإضافة إلى فقدان الوزن السريع [[2]]. التاريخ الطبي، بما في ذلك تحصي القناة الصفراوية، استئصال المرارة الحديث، ما بعد ERCP، تاريخ سابق لالتهاب الأقنية الصفراوية، وتاريخ الإصابة بـ AIDS، قد يزيد من خطر الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية [[2]]. الأفراد المسنون المصابون بفشل كلوي، خراج كبدي، أو أورام خبيثة معرضون بشكل كبير لخطر الوفاة [[5]].

التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

يتميز تشخيص التهاب الأقنية الصفراوية بالعرض السريري، ونتائج المختبر غير الطبيعية، ودراسات التصوير التي تشير إلى العدوى وانسداد القنوات الصفراوية [[1]].

الاختبارات والفحوصات (Tests and Examinations)

• الفحوصات المخبرية (Laboratory Tests): تشمل تعداد الدم الكامل، صورة التمثيل الغذائي الكاملة، اختبارات وظائف الكبد، البروتينات التفاعلية، صورة التخثر، مزارع الدم، تحليل البول، فصيلة الدم، والفحص التوافقي، بالإضافة إلى مستوى الليباز [[3]]. كثرة الكريات البيض (Leukocytosis) مع غلبة العدلات هي نتيجة شائعة، مع وجود قلة الكريات البيض (Leukopenia) بشكل شائع في الأفراد المصابين بالإنتان أو ذوي المناعة المنقوصة. نتائج وظائف الكبد المتوافقة مع الركود الصفراوي تكشف عن فرط بيليروبين الدم (Hyperbilirubinemia) وزيادة الفوسفاتاز القلوي (ALP) وناقلة جاما جلوتاميل (GGT) [[3]].
• الدراسات التصويرية (Imaging Studies):
  • التصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن (Abdominal Ultrasonography): هو الخيار الأول للتصوير. إنه حساس للغاية ومحدد في فحص المرارة والتحقيق في تمدد القناة الصفراوية. من النتائج الكلاسيكية لالتهاب الأقنية الصفراوية الصاعد سماكة جدران القنوات الصفراوية، تمدد القنوات الصفراوية، بما في ذلك القناة الصفراوية المشتركة، بالإضافة إلى دليل على تحصي القناة الصفراوية والمواد القيحية. يمكن أن يساعد في التفريق بين الانسداد داخل الكبد وخارجه. ومع ذلك، فإن التصوير الصوتي الطبيعي للبطن لا يستبعد بالضرورة التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد [[3]].
  • التصوير المقطعي المحوسب للبطن (Abdominal CT): يمكن إجراؤه كإجراء مساعد للتحقيق في الأمراض المصاحبة مثل أورام الكبد/البنكرياس، النقائل، أو خراج الكبد. يمكن ملاحظة تمدد القنوات داخل وخارج الكبد، وكذلك التهاب شجرة القنوات الصفراوية. ميزة أخرى هي أن التصوير المقطعي المحوسب يمكن أن يساعد في التحقيق في التشخيصات التفريقية بما في ذلك التهاب الرتوج والتهاب الحويضة والكلية. عيب رئيسي واحد هو أن التصوير المقطعي المحوسب لديه حساسية ضعيفة لتشخيص تحصي القناة الصفراوية المشتركة [[3]].
  • تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP): هي أكثر الطرق حساسية للكشف عن حصوات القناة الصفراوية المشتركة. MRCP هو دراسة تصويرية غير غازية يمكنها الكشف عن سبب ومستوى الانسداد الصفراوي، بما في ذلك تحصي القناة الصفراوية المشتركة، التضيقات، وتمددات القنوات الصفراوية [[3]].
  • تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP): ضروري للتشخيص والعلاج لأنه يكشف عن موقع الانسداد ويساعد في تصريف شجرة القنوات الصفراوية واسترجاع عينات الخزعة والمزارع من الجهاز الصفراوي. يجب استخدام ERCP في المرضى الذين لديهم اشتباه سريري عالٍ وأولئك الذين سيستفيدون من التدخل العلاجي [[3]].

المعايير التشخيصية (Diagnostic Criteria) يتضمن التشخيص النهائي لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد علامات جهازية للعدوى بالإضافة إلى دليل مؤكد على وجود صديد في الصفراء عن طريق الوسائل التنظيرية أو عن طريق الجلد أو الجراحية. على الرغم من أنه ممكن، إلا أنه يثبت أنه غازي وقد لا يكون أفضل استخدام للموارد [[3]]. لذلك، تم تطبيق أدوات سريرية مثل ثالوث شاركوت وإرشادات طوكيو في الممارسة السريرية. إرشادات طوكيو (2018) (Tokyo Guidelines) لديها حساسية 100% وخصوصية 87.4%، وهي أعلى بكثير من ثالوث شاركوت [[3]]. تتضمن إرشادات طوكيو اثنين من معايير شاركوت الثلاثة بالإضافة إلى التهاب جهازي (زيادة عدد خلايا الدم البيضاء وارتفاع بروتين سي التفاعلي) بالإضافة إلى اختبارات كبد غير طبيعية وتصوير يوحي بتوسع القنوات الصفراوية ودليل على المسببات (مثل حصوات القنوات الصفراوية، التضيقات، والدعامات) [[3]].

التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis) تحاكي أعراض وعلامات التهاب الأقنية الصفراوية الحاد أمراضًا أخرى في الكبد والأمعاء. يجب استبعاد التشخيصات التفريقية التالية في هؤلاء المرضى [[4]]:

• التهاب المرارة الحاد (Acute Cholecystitis)
• التهاب الكبد (Hepatitis)
• تليف الكبد (Liver Cirrhosis)
• فشل الكبد (Liver Failure)
• خراج الكبد (Hepatic Abscess)
• التهاب البنكرياس (Pancreatitis)
• قرحة هضمية مثقوبة (Perforated Peptic Ulcer)
• التهاب الزائدة الدودية الحاد (Acute Appendicitis)
• التهاب الرتوج (Diverticulitis)
• التهاب الحويضة والكلية (Pyelonephritis)
• نقص التروية المساريقي (Mesenteric Ischemia)
• الصدمة الإنتانية (Septic Shock)

يمكن تلخيص الفروقات الرئيسية في جدول مقارنة يوضح الأعراض المميزة، الموجودات المخبرية، ونتائج التصوير لكل حالة.

العلاج والتوجيهات الإكلينيكية (Treatment and Clinical Guidelines)

يهدف علاج التهاب الأقنية الصفراوية الحاد إلى إدارة كل من العدوى الصفراوية والانسداد [[3]]. الدعامة الأساسية للعلاج هي العلاج بالمضادات الحيوية الموجهة ضد مسببات الأمراض المعوية وتصريف القنوات الصفراوية [[3]].

البروتوكولات والتوصيات (Protocols and Recommendations)

• الإدارة الطارئة الحادة: تتضمن تقييم مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية (ABC)، مراقبة القلب وقياس التأكسج النبضي، تأمين مدخل وريدي، وتوفير سوائل وريدية قوية واستبدال الكهارل حسب الاقتضاء، والرعاية الداعمة [[3]].
• المضادات الحيوية: يجب بدء المضادات الحيوية الوريدية المبكرة المعروفة بتحقيق تراكيز صفراوية عالية مثل الفلوروكينولونات (Fluoroquinolones)، البنسلينات واسعة الطيف (Extended-spectrum Penicillins)، الكاربابينيمات (Carbapenems)، والأمينوغليكوزيدات (Aminoglycosides) [[4]].
• الدعم الديناميكي الدموي: في الحالات الأكثر شدة، قد تكون هناك حاجة إلى دعم الدورة الدموية الكافي، بما في ذلك رافعات التوتر الوعائي (Vasopressors) [[4]].
• الاستشفاء: ضروري لحالات التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، حيث تُدار الحالات الخفيفة إلى المتوسطة في وحدات الطب العام، بينما يتم قبول أولئك الذين يعانون من مرض شديد وعلامات الإنتان وعدم استقرار الدورة الدموية في وحدات العناية المركزة [[4]].
• تصريف القنوات الصفراوية (Biliary Drainage):
  • في الحالات الخفيفة، يستجيب غالبية المرضى للعلاج الطبي. أولئك الذين لا يستجيبون للعلاج الطبي يحتاجون إلى تخفيف الضغط الفوري [[4]].
  • في المرضى المصابين بأمراض خطيرة مع الإنتان، يكون العلاج هو تصريف القنوات الصفراوية الفوري أو الطارئ [[4]].
  • يمكن تحقيق تخفيف الضغط أو التصريف الصفراوي عن طريق ERCP، تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد (PTC)، التصريف الموجه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS-guided drainage)، أو التصريف الجراحي [[4]].
  • يعتبر ERCP هو المعيار الذهبي والعلاج المفضل لتخفيف الضغط الصفراوي، حيث إنه فعال في 94% إلى 98% من الحالات [[4]]. إذا كان هناك تضيق صفراوي، يمكن وضع دعامة صفراوية عبر الحليمة لتصريف القنوات الصفراوية [[4]].
  • نظرًا لارتفاع معدلات المضاعفات الناتجة عن التدخل الجراحي، يُحتفظ بالجراحة للمرضى الذين تتدهور حالتهم على الرغم من الإدارة الطبية المثلى والتصريف الصفراوي بالمنظار/عن طريق الجلد [[4]].

المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation) بعد العلاج الأولي، يجب معالجة السبب الكامن لمنع التكرار. في المرضى الذين يعانون من حصوات المرارة، يشمل ذلك استئصال المرارة الاختياري بعد زوال التهاب الأقنية الصفراوية لمنع النوبات المستقبلية من المغص الصفراوي ومضاعفات مرض حصوات المرارة. بالنسبة للأفراد الذين يخضعون لـ ERCP، يمكن للمضادات الحيوية الوقائية قبل الإجراء أن تقلل من خطر الإصابة بالتهاب الأقنية الصفراوية. قد يستفيد المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية الحاد المتكرر من المضادات الحيوية الوقائية للمساعدة في تقليل حدوث وشدة المرض [[5]].

نتائج العلاج (Treatment Outcomes) في المرضى الذين يعانون من حالات خفيفة من التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، يستجيب 80-90% من المرضى للعلاج الطبي ولديهم مآل جيد [[4]]. الأفراد الذين يظهرون علامات مبكرة لفشل أعضاء متعددة مثل تغير الحالة العقلية، الفشل الكلوي، عدم استقرار الدورة الدموية، وأولئك الذين لا يستجيبون للإدارة التحفظية والعلاج بالمضادات الحيوية يجب أن يخضعوا لتصريف صفراوي طارئ [[4]]. يؤدي التصريف الصفراوي المبكر إلى تحسن سريري أسرع وانخفاض معدل الوفيات [[4]]. يقل معدل الوفيات الإجمالي عن 10% بعد التصريف الصفراوي [[4]]. ومع ذلك، بدون علاج فوري، يكون لدى هؤلاء المرضى معدل وفيات يصل إلى 50% [[5]]. المضاعفات المرتبطة بالتهاب الأقنية الصفراوية تشمل: خراج الكبد، التهاب المرارة الحاد، خثار الوريد البابي، التهاب البنكرياس الصفراوي الحاد، فشل الكبد، فشل كلوي حاد، تجرثم الدم/إنتان الدم، وفشل أعضاء متعددة [[5]].

الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

تركز الدراسات الحديثة على تحسين توقيت وكفاءة إجراءات تصريف القنوات الصفراوية، مثل مقارنة ERCP الطارئ مقابل العاجل [[21]]. كما تستكشف الأبحاث مدة العلاج بالمضادات الحيوية المثلى، حيث تشير بعض الدراسات إلى أن الدورات القصيرة قد تكون غير أدنى من الدورات التقليدية في حالات معينة من التهاب الأقنية الصفراوية المتوسط أو الشديد [[32]]. حزم إدارة التهاب الأقنية الصفراوية المقترحة في إرشادات طوكيو 2018 هي مثال على الجهود المبذولة لتوحيد الرعاية وتحسين النتائج [[6]]. تشمل هذه الحزم أدوات تشخيصية وعناصر تنبؤية إضافية، بالإضافة إلى جداول زمنية مفيدة للاستجابات المواتية للعلاج الأولي [[6]]. لا يتطرق المستند المصدر بشكل مفصل إلى العلاجات المبتكرة مثل العلاج الجيني (Gene Therapy) أو العلاج الخلوي (Cell Therapy) أو استخدام الأجهزة الذكية (Smart Devices) والمراقبة عن بعد (Remote Monitoring) في سياق إدارة التهاب الأقنية الصفراوية.

المناقشة (Discussion)

يُعد التهاب الأقنية الصفراوية الحاد حالة طبية طارئة تتطلب تشخيصًا وعلاجًا سريعين. على الرغم من توفر إرشادات مثل إرشادات طوكيو، لا يزال التشخيص يمثل تحديًا، خاصة وأن العرض الكلاسيكي (ثالوث شاركوت) ليس موجودًا دائمًا [[3]], [[5]]. يُظهر التحليل النقدي للبيانات أن التشخيص المبكر، والإنعاش بالسوائل، والمضادات الحيوية المناسبة، وتصريف القنوات الصفراوية في الوقت المناسب هي حجر الزاوية في الإدارة الناجحة [[3]], [[4]]. لقد أدى تطوير تقنيات التنظير الداخلي مثل ERCP و EUS-guided drainage إلى تحسين كبير في مآل المرضى، مما قلل من الحاجة إلى التدخلات الجراحية الأكثر توغلاً [[4]]. تشمل تحديات الممارسة السريرية التعرف على الحالات الشديدة التي تتطلب تصريفًا طارئًا، وإدارة المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة، والوقاية من التكرار. يعد التنسيق بين فريق متعدد التخصصات، يشمل أطباء الجهاز الهضمي والجراحين وأخصائيي الأشعة وأخصائيي العناية المركزة، أمرًا بالغ الأهمية [[6]]. تتمثل جوانب القوة في الدراسات الحالية في التركيز على نهج قائم على الأدلة، كما يتضح من إرشادات طوكيو. ومع ذلك، قد تشمل أوجه القصور الحاجة إلى مزيد من الدراسات العشوائية المضبوطة لمقارنة استراتيجيات التصريف المختلفة وتحديد المدة المثلى للعلاج بالمضادات الحيوية لفئات مختلفة من المرضى. تشير اتجاهات الأبحاث المستقبلية إلى الحاجة إلى مزيد من التحقق من صحة حزم الإدارة وتحسينها، واستكشاف المؤشرات الحيوية للتنبؤ بشدة المرض والاستجابة للعلاج، وتطوير استراتيجيات لمنع التهاب الأقنية الصفراوية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية.

الخاتمة (Conclusion)

التهاب الأقنية الصفراوية الحاد هو حالة خطيرة ولكنها قابلة للعلاج إذا تم تحديدها مبكرًا. الاشتباه السريري العالي ضروري لتشخيص هذه الحالة بشكل صحيح [[5]]. الإنعاش المبكر بالسوائل والمضادات الحيوية هي مفتاح الإدارة الأولية، تليها تصريف القنوات الصفراوية عند الضرورة. يعد التعاون متعدد التخصصات واستخدام الإرشادات القائمة على الأدلة أمرًا ضروريًا لتحسين نتائج المرضى.

خوارزمية مبسطة للتشخيص والعلاج (نص سردي):

1. الاشتباه السريري: وجود أعراض مثل الحمى، ألم في الربع العلوي الأيمن، واليرقان (مع الأخذ في الاعتبار أن ثالوث شاركوت ليس موجودًا دائمًا).
2. التقييم الأولي:
   1. التاريخ الطبي والفحص البدني.
   2. تقييم شدة الحالة (باستخدام معايير مثل إرشادات طوكيو).
3. الفحوصات التشخيصية:
   1. المختبر: تعداد دم كامل، اختبارات وظائف الكبد (بيليروبين، ALP، GGT)، بروتين سي التفاعلي، مزارع الدم.
   2. التصوير: الموجات فوق الصوتية للبطن (كخط أول). إذا لم تكن حاسمة أو كان هناك اشتباه قوي، يمكن إجراء CT أو MRCP.
4. تأكيد التشخيص وتحديد المسببات: بناءً على النتائج السريرية والمخبرية والتصويرية (معايير طوكيو).
5. العلاج الأولي (لجميع الحالات):
   1. دعم حيوي (ABC).
   2. إنعاش بالسوائل الوريدية.
   3. مضادات حيوية واسعة الطيف وريدية مبكرة.
6. تقييم الحاجة إلى تصريف القنوات الصفراوية:
   1. الحالات الخفيفة: إذا لم يكن هناك استجابة للعلاج الطبي الأولي خلال 24-48 ساعة، أو في حالة التدهور، يتم اللجوء إلى تصريف القنوات الصفراوية.
   2. الحالات المتوسطة إلى الشديدة أو وجود إنتان: تصريف صفراوي طارئ/عاجل.
7. طرق تصريف القنوات الصفراوية:
   1. ERCP مع رأب المصرة و/أو وضع دعامة (هو الخيار المفضل).
   2. PTC (إذا كان ERCP غير ممكن أو فشل).
   3. EUS-guided drainage (كبديل).
   4. الجراحة (نادرًا، في حالة فشل الطرق الأخرى).
8. علاج السبب الكامن: بعد استقرار الحالة (مثل استئصال المرارة لحصوات المرارة).
9. المتابعة: لمنع التكرار ومعالجة أي مضاعفات.

جدول ملخص لمعايير طوكيو 2018 التشخيصية لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد (مبسط):

الفئة	المعايير
أ. التهاب جهازي	حمى و/أو قشعريرة، أو بيانات مخبرية تظهر استجابة التهابية (مثل ارتفاع عدد الكريات البيض، ارتفاع بروتين سي التفاعلي).
ب. ركود صفراوي	يرقان، أو اختبارات وظائف كبد غير طبيعية (مثل ارتفاع ALP، GGT، البيليروبين).
ج. تصويري	تمدد القناة الصفراوية، أو دليل على المسبب (مثل حصوة، تضيق، دعامة) في التصوير (مثل الموجات فوق الصوتية، CT، MRCP).
التشخيص المشتبه به: عنصر واحد في (أ) + عنصر واحد إما في (ب) أو (ج).
التشخيص المؤكد: عنصر واحد في (أ) + عنصر واحد في (ب) + عنصر واحد في (ج).

ملاحظة: هذا تبسيط. يرجى الرجوع إلى إرشادات طوكيو 2018 الكاملة للحصول على تفاصيل دقيقة ومعايير تحديد الشدة. [[3]], [[19]]

أسئلة تقييمية (Assessment Questions)

1. أي من التالي يُعتبر السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد؟ أ) تضيق القناة الصفراوية الخبيث ب) تحصي القناة الصفراوية المشتركة ج) الطفيليات المعوية د) ما بعد جراحة استئصال المرارة

الإجابة الصحيحة: ب) تحصي القناة الصفراوية المشتركة الشرح: يُعد تحصي القناة الصفراوية المشتركة السبب الأكثر شيوعًا لانسداد القناة الصفراوية، وهو عامل رئيسي في تطور التهاب الأقنية الصفراوية الحاد [[1]].

2. ما هي مكونات ثالوث شاركوت الكلاسيكي لالتهاب الأقنية الصفراوية؟ أ) حمى، ألم في الربع السفلي الأيسر، يرقان ب) حمى، ألم في الربع العلوي الأيمن، تغير الحالة العقلية ج) حمى، ألم في الربع العلوي الأيمن، يرقان د) ألم في الربع العلوي الأيمن، يرقان، صدمة

الإجابة الصحيحة: ج) حمى، ألم في الربع العلوي الأيمن، يرقان الشرح: يتكون ثالوث شاركوت من الحمى، وألم في الربع العلوي الأيمن من البطن، واليرقان [[3]].

3. وفقًا لإرشادات طوكيو 2018، أي من التالي يُعتبر جزءًا من معايير تشخيص التهاب الأقنية الصفراوية الحاد بالإضافة إلى معايير شاركوت؟ أ) انخفاض ضغط الدم ب) ارتفاع بروتين سي التفاعلي (CRP) ج) وجود تاريخ عائلي لأمراض الكبد د) استجابة سريعة للمسكنات

الإجابة الصحيحة: ب) ارتفاع بروتين سي التفاعلي (CRP) الشرح: تتضمن إرشادات طوكيو علامات التهاب جهازي مثل ارتفاع CRP كجزء من معايير التشخيص [[3]].

4. ما هو الإجراء المفضل لتصريف القنوات الصفراوية في معظم حالات التهاب الأقنية الصفراوية الحاد؟ أ) التصريف الجراحي المفتوح ب) تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد (PTC) ج) تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP) د) وضع أنبوب أنفي صفراوي

الإجابة الصحيحة: ج) تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار بالطريق الراجع (ERCP) الشرح: يعتبر ERCP هو المعيار الذهبي والعلاج المفضل لتخفيف الضغط الصفراوي نظرًا لفعاليته العالية وقدرته على التدخل العلاجي الفوري [[4]].

5. أي من الكائنات الدقيقة التالية هو الأكثر شيوعًا في التسبب بالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد؟ أ) المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) ب) الإشريكية القولونية (Escherichia coli) ج) المبيضات البيضاء (Candida albicans) د) الفيروس المضخم للخلايا (CMV)

الإجابة الصحيحة: ب) الإشريكية القولونية (Escherichia coli) الشرح: الإشريكية القولونية هي واحدة من أكثر الكائنات سالبة الجرام شيوعًا المسببة لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد [[2]].

6. مريض يبلغ من العمر 65 عامًا يعاني من حمى، يرقان، وألم في الربع العلوي الأيمن، بالإضافة إلى تغير في الحالة العقلية وانخفاض ضغط الدم. ما هي التسمية الأنسب لهذه المجموعة من الأعراض والعلامات؟ أ) ثالوث شاركوت ب) متلازمة ميريزي ج) خماسية رينولدز د) متلازمة ليمل

الإجابة الصحيحة: ج) خماسية رينولدز الشرح: خماسية رينولدز تشمل ثالوث شاركوت (حمى، ألم في الربع العلوي الأيمن، يرقان) بالإضافة إلى تغير الحالة العقلية والصدمة (أو عدم استقرار الدورة الدموية) [[3]].

7. ما هو الفحص التصويري الأولي المفضل عند الاشتباه بالتهاب الأقنية الصفراوية؟ أ) تصوير مقطعي محوسب (CT) للبطن ب) تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) ج) تصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن د) تصوير الأوعية الصفراوية

الإجابة الصحيحة: ج) تصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن الشرح: يُعتبر التصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن هو الفحص التصويري الأول المفضل نظرًا لكونه غير جراحي، متاح بسهولة، وحساسيته الجيدة في الكشف عن تمدد القنوات الصفراوية وحصوات المرارة [[3]].

حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة السريرية 1: مريضة تبلغ من العمر 70 عامًا، لديها تاريخ من حصوات المرارة غير المصحوبة بأعراض، حضرت إلى قسم الطوارئ مع حمى (39 درجة مئوية)، قشعريرة، وألم حاد في الربع العلوي الأيمن من البطن لمدة 24 ساعة. عند الفحص، كانت تعاني من يرقان خفيف وإيلام واضح في الربع العلوي الأيمن. تعداد الكريات البيض 18,000/ملم³ مع غلبة العدلات، البيليروبين الكلي 4.5 ملغ/ديسيلتر، والفوسفاتاز القلوي 450 وحدة/لتر.

• التشخيص التفريقي: التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، التهاب المرارة الحاد، التهاب الكبد.
• التشخيص المتبع: تم الاشتباه بقوة في التهاب الأقنية الصفراوية الحاد بناءً على ثالوث شاركوت والنتائج المخبرية. أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية تمددًا في القناة الصفراوية المشتركة (10 ملم) مع وجود حصوات متعددة.
• الخطة العلاجية: تم إدخال المريضة وبدء المضادات الحيوية الوريدية واسعة الطيف (بيبيراسيلين-تازوباكتام) والإنعاش بالسوائل. تم إجراء ERCP عاجل خلال 12 ساعة، حيث تم تأكيد وجود حصوات في القناة الصفراوية المشتركة، وتم إجراء بضع المصرة الصفراوية وإزالة الحصوات ووضع دعامة صفراوية مؤقتة.
• المبررات: كانت المريضة تستوفي معايير إرشادات طوكيو لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد متوسط الشدة. كان ERCP ضروريًا لتصريف القناة الصفراوية وإزالة مصدر الانسداد.

الحالة السريرية 2: مريض يبلغ من العمر 55 عامًا، لديه تاريخ من تضيق القناة الصفراوية بعد استئصال المرارة قبل 5 سنوات، ولديه دعامة صفراوية بلاستيكية تم وضعها قبل 4 أشهر. حضر مع حمى منخفضة الدرجة (38.2 درجة مئوية)، وشعور عام بالتوعك، ويرقان متزايد خلال الأسبوع الماضي. لا يوجد ألم حاد في البطن. تعداد الكريات البيض 12,000/ملم³، البيليروبين الكلي 8.0 ملغ/ديسيلتر.

• التشخيص التفريقي: انسداد الدعامة الصفراوية المؤدي إلى التهاب الأقنية الصفراوية، تفاقم التضيق الصفراوي.
• التشخيص المتبع: تم الاشتباه في التهاب الأقنية الصفراوية الحاد بسبب انسداد الدعامة. أظهر MRCP تمددًا في القنوات الصفراوية فوق الدعامة المسدودة.
• الخطة العلاجية: تم بدء المضادات الحيوية الوريدية. تم إجراء ERCP حيث تمت إزالة الدعامة المسدودة واستبدالها بدعامة معدنية ذاتية التمدد (SEMS) لتحقيق تصريف أفضل على المدى الطويل.
• المبررات: انسداد الدعامات البلاستيكية شائع ويتطلب استبدالًا دوريًا. التهاب الأقنية الصفراوية في هذا السياق يتطلب تصريفًا فعالًا.

الحالة السريرية 3: مريض يبلغ من العمر 80 عامًا، يعاني من مرض السكري ومرض الشريان التاجي، حضر مع ارتباك، انخفاض ضغط الدم (80/50 ملم زئبقي)، وحمى (39.5 درجة مئوية). لم يكن قادرًا على تقديم تاريخ مرضي واضح. عند الفحص، كان هناك يرقان واضح وإيلام منتشر في البطن. تعداد الكريات البيض 22,000/ملم³، الكرياتينين 2.5 ملغ/ديسيلتر.

• التشخيص التفريقي: صدمة إنتانية (السبب غير معروف مبدئيًا)، التهاب الأقنية الصفراوية الحاد الشديد، التهاب البنكرياس، التهاب الرتوج المثقوب.
• التشخيص المتبع: بناءً على خماسية رينولدز (حمى، يرقان - تم تأكيده لاحقًا بالمختبر-، ألم بطني، ارتباك، صدمة)، تم الاشتباه بشدة في التهاب الأقنية الصفراوية الحاد الشديد. أظهر التصوير المقطعي المحوسب الطارئ للبطن تمددًا شديدًا في القنوات الصفراوية وحصوة كبيرة في القناة الصفراوية المشتركة.
• الخطة العلاجية: تم إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة، وبدء الإنعاش بالسوائل القوي، ودعم رافعات التوتر الوعائي، والمضادات الحيوية واسعة الطيف (ميروبينيم). تم إجراء PTC طارئ لتصريف القناة الصفراوية نظرًا لعدم استقرار المريض لإجراء ERCP فوري. بعد استقرار الحالة، تم التخطيط لـ ERCP لإزالة الحصوة.
• المبررات: الحالة كانت مهددة للحياة وتتطلب تصريفًا صفراويًا طارئًا. كان PTC هو الخيار الأسرع والأكثر أمانًا في ظل عدم استقرار الدورة الدموية.

الحالة السريرية 4: شابة تبلغ من العمر 30 عامًا، مهاجرة حديثًا من منطقة موبوءة بالطفيليات، حضرت مع ألم متقطع في الربع العلوي الأيمن، حمى خفيفة، ويرقان. أفادت بوجود حكة جلدية. تعداد الكريات البيض طبيعي ولكن مع فرط الحمضات (Eosinophilia) بنسبة 15%.

• التشخيص التفريقي: التهاب الأقنية الصفراوية الطفيلي (مثل داء المتورقات)، تحصي القناة الصفراوية، التهاب الكبد الفيروسي.
• التشخيص المتبع: تم الاشتباه في سبب طفيلي بسبب فرط الحمضات والتاريخ. أظهر MRCP تمددًا في القنوات الصفراوية مع وجود عيوب تعبئة خطية تشير إلى وجود طفيليات. أكدت الاختبارات المصلية لداء المتورقات التشخيص.
• الخطة العلاجية: تم بدء العلاج المضاد للطفيليات (تريكلابيندازول). تم إجراء ERCP لإزالة الطفيليات البالغة من القناة الصفراوية وتخفيف الانسداد.
• المبررات: التهاب الأقنية الصفراوية يمكن أن يكون له مسببات غير بكتيرية، والتعرف على السبب الدقيق ضروري للعلاج الموجه.

الحالة السريرية 5: مريض يبلغ من العمر 60 عامًا، لديه تاريخ من التهاب البنكرياس المزمن، حضر مع ألم شرسوفي يمتد إلى الظهر، غثيان، وقيء. تطورت لديه حمى ويرقان خفيف خلال الـ 48 ساعة الماضية. تعداد الكريات البيض 16,000/ملم³، الأميليز 1200 وحدة/لتر، البيليروبين الكلي 3.0 ملغ/ديسيلتر.

• التشخيص التفريقي: التهاب البنكرياس الحاد المترافق مع التهاب الأقنية الصفراوية (بسبب حصوة مشتركة أو تضيق)، تفاقم التهاب البنكرياس المزمن مع ركود صفراوي.
• التشخيص المتبع: تم تشخيص التهاب البنكرياس الحاد. أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية حصوات في المرارة وتمددًا خفيفًا في القناة الصفراوية المشتركة. تم إجراء MRCP الذي أظهر حصوة صغيرة في الجزء البعيد من القناة الصفراوية المشتركة.
• الخطة العلاجية: تم إدخال المريض وتوفير الرعاية الداعمة لالتهاب البنكرياس الحاد (سوائل وريدية، مسكنات، راحة الأمعاء). تم بدء المضادات الحيوية بسبب علامات التهاب الأقنية الصفراوية. بعد تحسن التهاب البنكرياس (خلال 48-72 ساعة)، تم إجراء ERCP لإزالة الحصوة من القناة الصفراوية المشتركة، تلاها استئصال المرارة بالمنظار خلال نفس فترة الإقامة في المستشفى.
• المبررات: تزامن التهاب البنكرياس والتهاب الأقنية الصفراوية يتطلب إدارة كلتا الحالتين. توقيت ERCP مهم لتجنب تفاقم التهاب البنكرياس مع ضمان تصريف القناة الصفراوية.

التوصيات (Recommendations)

التوصيات السريرية (Clinical Recommendations):

1. الاشتباه العالي والتشخيص المبكر: يجب الحفاظ على درجة عالية من الاشتباه في التهاب الأقنية الصفراوية الحاد لدى المرضى الذين يعانون من حمى وألم في البطن و/أو يرقان، خاصة مع وجود عوامل خطر معروفة. استخدام معايير إرشادات طوكيو للتشخيص وتحديد الشدة [[3]], [[6]].
2. الإدارة الأولية السريعة: يجب بدء الإنعاش بالسوائل والمضادات الحيوية الوريدية واسعة الطيف فورًا عند الاشتباه بالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد [[3]].
3. تصريف القنوات الصفراوية في الوقت المناسب: يجب إجراء تصريف القنوات الصفراوية (يفضل ERCP) بشكل عاجل أو طارئ في المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية الحاد المتوسط إلى الشديد، أو أولئك الذين لا يستجيبون للعلاج الطبي الأولي [[4]].
4. النهج متعدد التخصصات: تتطلب إدارة التهاب الأقنية الصفراوية الحاد تعاونًا وثيقًا بين أطباء الجهاز الهضمي والجراحين وأخصائيي الأشعة التداخلية وأخصائيي العناية المركزة لضمان أفضل النتائج [[6]].
5. معالجة السبب الكامن: بعد السيطرة على النوبة الحادة، يجب تحديد ومعالجة السبب الكامن لالتهاب الأقنية الصفراوية (مثل إزالة حصوات المرارة، إدارة التضيقات) لمنع التكرار [[5]].
6. التثقيف والتوعية: يجب تثقيف المرضى المعرضين للخطر حول أعراض التهاب الأقنية الصفراوية وأهمية طلب الرعاية الطبية الفورية [[5]].

التوصيات البحثية (Research Recommendations):

1. تحسين استراتيجيات التشخيص: تطوير مؤشرات حيوية جديدة وأدوات تصوير أكثر دقة للتشخيص المبكر وتحديد شدة التهاب الأقنية الصفراوية الحاد.
2. تحسين بروتوكولات العلاج: إجراء المزيد من التجارب السريرية العشوائية لمقارنة فعالية وسلامة طرق التصريف المختلفة، وتحديد المدة المثلى للعلاج بالمضادات الحيوية، وتقييم دور العلاجات المساعدة.
3. الوقاية من التكرار: استكشاف استراتيجيات جديدة لمنع تكرار التهاب الأقنية الصفراوية، خاصة في المرضى الذين يعانون من تضيقات معقدة أو أولئك غير المؤهلين للعلاج الجراحي النهائي.
4. دراسة الفئات الخاصة: إجراء أبحاث تركز على إدارة التهاب الأقنية الصفراوية الحاد في فئات خاصة من المرضى مثل كبار السن، والمرضى ذوي المناعة المنقوصة، والنساء الحوامل.
5. تقييم حزم الإدارة: مواصلة تقييم وتحديث حزم الإدارة المتكاملة (مثل تلك المستندة إلى إرشادات طوكيو) لتحسين الالتزام بها وتأثيرها على نتائج المرضى [[6]].

المراجع (References)

[1] Lee JG. Diagnosis and management of acute cholangitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009 Sep;6(9):533-41. [2] Ahmed M. Acute cholangitis - an update. World J Gastrointest Pathophysiol. 2018 Feb 15;9(1):1-7. [3] Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol Rep. 2011 Apr;13(2):166-72. [4] Lan Cheong Wah D, Christophi C, Muralidharan V. Acute cholangitis: current concepts. ANZ J Surg. 2017 Jul;87(7-8):554-559. [5] Uno S, Hase R, Kobayashi M, Shiratori T, Nakaji S, Hirata N, Hosokawa N. Short-course antimicrobial treatment for acute cholangitis with Gram-negative bacillary bacteremia. Int J Infect Dis. 2017 Feb;55:81-85. [6] Mohammad Alizadeh AH. Cholangitis: Diagnosis, Treatment and Prognosis. J Clin Transl Hepatol. 2017 Dec 28;5(4):404-413. [7] Jain MK, Jain R. Acute bacterial cholangitis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2006 Apr;9(2):113-21. [8] Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ, Büchler MW, Windsor JA, Mayumi T, Yoshida M, Miura F, Higuchi R, Gabata T, Hata J, Gomi H, Dervenis C, Lau WY, Belli G, Kim MH, Hilvano SC, Yamashita Y. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Jan;20(1):8-23. [9] Shaffer EA. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):981-96. [10] Zimmer V, Lammert F. Acute Bacterial Cholangitis. Viszeralmedizin. 2015 Jun;31(3):166-72. [11] Csendes A, Sepúlveda A, Burdiles P, Braghetto I, Bastias J, Schütte H, Díaz JC, Yarmuch J, Maluenda F. Common bile duct pressure in patients with common bile duct stones with or without acute suppurative cholangitis. Arch Surg. 1988 Jun;123(6):697-9. [12] Swidsinski A, Lee SP. The role of bacteria in gallstone pathogenesis. Front Biosci. 2001 Oct 01;6:E93-103. [13] Kumar R, Sharma BC, Singh J, Sarin SK. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis in biliary obstruction as a result of malignant and benign diseases. J Gastroenterol Hepatol. 2004 Sep;19(9):994-7. [14] Li Y, Ayata G, Baker SP, Banner BF. Cholangitis: a histologic classification based on patterns of injury in liver biopsies. Pathol Res Pract. 2005;201(8-9):565-72. [15] Kinney TP. Management of ascending cholangitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2007 Apr;17(2):289-306, vi. [16] Miura F, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Hirota M, Nagino M, Tsuyuguchi T, Mayumi T, Yoshida M, Strasberg SM, Pitt HA, Belghiti J, de Santibanes E, Gadacz TR, Gouma DJ, Fan ST, Chen MF, Padbury RT, Bornman PC, Kim SW, Liau KH, Belli G, Dervenis C. Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):27-34. [17] Takada T. Tokyo Guidelines 2018: updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis/acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):1-2. [18] Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M, Mayumi T, Strasberg S, Pitt HA, Gadacz TR, Büchler MW, Belghiti J, de Santibanes E, Gouma DJ, Neuhaus H, Dervenis C, Fan ST, Chen MF, Ker CG, Bornman PC, Hilvano SC, Kim SW, Liau KH, Kim MH. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):52-8. [19] Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gabata T, Hata J, Liau KH, Miura F, Horiguchi A, Liu KH, Su CH, Wada K, Jagannath P, Itoi T, Gouma DJ, Mori Y, Mukai S, Giménez ME, Huang WS, Kim MH, Okamoto K, Belli G, Dervenis C, Chan ACW, Lau WY, Endo I, Gomi H, Yoshida M, Mayumi T, Baron TH, de Santibañes E, Teoh AYB, Hwang TL, Ker CG, Chen MF, Han HS, Yoon YS, Choi IS, Yoon DS, Higuchi R, Kitano S, Inomata M, Deziel DJ, Jonas E, Hirata K, Sumiyama Y, Inui K, Yamamoto M. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):17-30. [20] Tabibian JH, Bowlus CL. Primary sclerosing cholangitis: A review and update. Liver Res. 2017 Dec;1(4):221-230. [21] Iqbal U, Khara HS, Hu Y, Khan MA, Ovalle A, Siddique O, Sun H, Shellenberger MJ. Emergent versus urgent ERCP in acute cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020 Apr;91(4):753-760.e4. [22] van Erpecum KJ. Gallstone disease. Complications of bile-duct stones: Acute cholangitis and pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1139-52. [23] Tan WB, Shelat VG, Diddapur RK. Oriental liver fluke infestation presenting more than 50 years after immigration. Ann Acad Med Singap. 2009 Aug;38(8):735-6. [24] Buyukasik K, Toros AB, Bektas H, Ari A, Deniz MM. Diagnostic and therapeutic value of ERCP in acute cholangitis. ISRN Gastroenterol. 2013;2013:191729. [25] Lai EC, Tam PC, Paterson IA, Ng MM, Fan ST, Choi TK, Wong J. Emergency surgery for severe acute cholangitis. The high-risk patients. Ann Surg. 1990 Jan;211(1):55-9. [26] Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Hirata K, Sekimoto M, Yoshida M, Mayumi T, Wada K, Miura F, Yasuda H, Yamashita Y, Nagino M, Hirota M, Tanaka A, Tsuyuguchi T, Strasberg SM, Gadacz TR. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):15-26. [27] Arima N, Uchiya T, Hishikawa R, Saito M, Matsuo T, Kurisu S, Umeki M, Kita Y, Koyama T, Hatta T. [Clinical characteristics of impacted bile duct stone in the elderly]. Nihon Ronen Igakkai Zasshi. 1993 Nov;30(11):964-8. [28] Mayumi T, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Schlossberg D, Pitt HA, Yoshida M, Gomi H, Miura F, Garden OJ, Kiriyama S, Yokoe M, Endo I, Asbun HJ, Iwashita Y, Hibi T, Umezawa A, Suzuki K, Itoi T, Hata J, Han HS, Hwang TL, Dervenis C, Asai K, Mori Y, Huang WS, Belli G, Mukai S, Jagannath P, Cherqui D, Kozaka K, Baron TH, de Santibañes E, Higuchi R, Wada K, Gouma DJ, Deziel DJ, Liau KH, Wakabayashi G, Padbury R, Jonas E, Supe AN, Singh H, Gabata T, Chan ACW, Lau WY, Fan ST, Chen MF, Ker CG, Yoon YS, Choi IS, Kim MH, Yoon DS, Kitano S, Inomata M, Hirata K, Inui K, Sumiyama Y, Yamamoto M. Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):96-100. [29] An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021 Jun;50(2):403-414. [30] Cozma MA, Găman MA, Srichawla BS, Dhali A, Manan MR, Nahian A, Marsool MDM, Suteja RC, Kutikuppala LVS, Kipkorir V, Găman AM, Diaconu CC. Acute cholangitis: a state-of-the-art review. Ann Med Surg (Lond). 2024 Aug;86(8):4560-4574. [31] Tsou YK, Su YT, Lin CH, Liu NJ. Acute cholangitis: Does malignant biliary obstruction vs choledocholithiasis etiology change the clinical presentation and outcomes? World J Clin Cases. 2023 Oct 16;11(29):6984-6994. [32] Kasparian K, Christou CD, Petidis K, Doumas M, Giouleme O. Short vs long-course antibiotic therapy in adults with acute cholangitis: A systematic review, meta-analysis, and evidence quality assessment. World J Gastroenterol. 2023 May 21;29(19):3027-3039.