الاستسقاء البطني (Ascites) في سياق تليف الكبد

الاستسقاء البطني (Ascites) في سياق تليف الكبد

مقدمة: يُعد الاستسقاء البطني (Ascites)، وهو تراكم السوائل في التجويف البريتوني، أحد المضاعفات الرئيسية وأكثرها شيوعًا لمرض تليف الكبد (Cirrhosis)، ويمثل نقطة تحول هامة في التاريخ الطبيعي للمرض. يؤثر الاستسقاء بشكل كبير على جودة حياة المرضى ويرتبط بزيادة معدلات المراضة والوفيات. يهدف هذا البحث إلى تقديم مراجعة شاملة ومفصلة لأحدث الأدلة والتوصيات المتعلقة بتشخيص وإدارة الاستسقاء البطني لدى مرضى تليف الكبد، مستندًا إلى إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي (BSG) بالتعاون مع الجمعية البريطانية لدراسة أمراض الكبد (BASL) [[9]].

1. الخلفية الوبائية (Epidemiological Background)

1.1. معدلات الانتشار والحدوث (Prevalence and Incidence Rates)

تشير البيانات المعاصرة من مستشفى تابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) يخدم حوالي 700,000 نسمة، إلى تشخيص 164 حالة استسقاء جديدة لدى البالغين على مدى خمس سنوات. من بين هؤلاء، كان 55% يعانون من تليف الكبد [[18]]. يمثل الاستسقاء البطني العرض الأول لدى حوالي 20% من مرضى تليف الكبد، ومن بين هؤلاء، يتوفى حوالي 20% خلال السنة الأولى من التشخيص [[18]]. أما بالنسبة لالتهاب البريتون البكتيري العفوي (SBP)، فإن معدل انتشاره يتراوح بين 1.5-3.5% في العيادات الخارجية وحوالي 10% لدى المرضى المنومين في المستشفيات [[28]].

1.2. الفروقات الجغرافية والديموغرافية (Geographical and Demographic Variations)

الفروقات الجغرافية والديموغرافية العالمية كأسباب تليف الكبد المذكورة في العينة البريطانية كانت: أمراض الكبد الكحولية (58 حالة)، مرض الكبد الدهني غير الكحولي (21 حالة)، التهاب الكبد الفيروسي المزمن (4 حالات)، أمراض الكبد المناعية الذاتية (3 حالات)، وتليف الكبد مجهول السبب (4 حالات) [[18]].

1.3. التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في وبائيات الاستسقاء

يُعد ظهور الاستسقاء علامة فارقة تستدعي تقييم أهلية المريض لزراعة الكبد [[58]]. التحديات تشمل التشخيص المبكر للمضاعفات مثل SBP، وإدارة الاستسقاء المقاوم للعلاج، وتحديد المرضى الأكثر عرضة للخطر. الاتجاهات البحثية الحديثة تركز على تحسين استراتيجيات الوقاية من SBP، وتقييم فعالية التداخلات الغذائية، ودور الأدوية الجديدة مثل ميدودرين، والفعالية التكلفوية للإعطاء طويل الأمد للألبومين، ودور مضخات الاستسقاء ذات التدفق المنخفض الآلية، وتطوير الرعاية التلطيفية [[17, 58-59]].

1.4. التوثيق (Data Documentation)[14]].

2. التعريف والفيزيولوجيا المرضية (Definition and Pathophysiology)

2.1. التعريفات (Definitions) [[23]]

• الاستسقاء غير المعقد (Uncomplicated ascites): استسقاء غير مصاب بالعدوى ولا يرتبط بتطور متلازمة الكبد والكلى (HRS). يُصنف إلى:

  • خفيف (Mild): يُكتشف فقط بالفحص بالموجات فوق الصوتية.

  • متوسط (Moderate): يسبب انتفاخًا متماثلاً متوسطًا في البطن.

  • كبير (Large): يسبب انتفاخًا ملحوظًا في البطن.

• الاستسقاء المقاوم للعلاج (Refractory ascites): استسقاء لا يمكن حشده أو لا يمكن منع تكراره المبكر بشكل مُرضٍ بالعلاج الطبي. يشمل مجموعتين فرعيتين:

  • الاستسقاء المقاوم لمدرات البول (Diuretic-resistant ascites): استسقاء مقاوم لتقييد الصوديوم الغذائي والعلاج المكثف بمدرات البول.

  • الاستسقاء غير المستجيب لمدرات البول (Diuretic-intractable ascites): استسقاء مقاوم للعلاج بسبب تطور مضاعفات ناجمة عن مدرات البول تمنع استخدام جرعة فعالة منها.

2.2. الآليات الخلوية والبيوكيميائية والعوامل المسببة والتغيرات النسيجية (Cellular and Biochemical Mechanisms, Etiological Factors, and Histopathological Changes)

تعتمد الفيزيولوجيا المرضية لتكوّن الاستسقاء على عاملين رئيسيين: ارتفاع ضغط الوريد البابي (Portal hypertension) واحتباس الصوديوم والماء [[18]].

• ارتفاع ضغط الوريد البابي:

  • ارتفاع الضغط الجيبي (Sinusoidal pressure) ضروري؛ لا يتطور تراكم السوائل عند تدرج ضغط وريدي بابي أقل من 8 مم زئبق [[20]].

  • التغيرات المعمارية المرتبطة بالتليف المتقدم هي الآلية الأولية لزيادة المقاومة داخل الكبد لتدفق الدم البابي [[20]].

  • التغيرات النمطية في الخلايا النجمية الكبدية (Hepatic stellate cells) والخلايا البطانية الجيبية الكبدية (Liver sinusoidal endothelial cells) تساهم في ذلك. تصبح الخلايا النجمية النشطة قابلة للتقلص، وتجنيدها حول الأوعية الجيبية حديثة التكوين يزيد من المقاومة الوعائية [[20]].

  • انخفاض إنتاج/التوافر البيولوجي لأكسيد النيتريك (NO) في الكبد المتليف يزيد من التوتر الوعائي. يُقدر أن تضيق الأوعية يمثل حوالي 25% من المقاومة المتزايدة داخل الكبد [[20]].

  • ارتفاع ضغط الوريد البابي يحفز الأوعية الدموية الدقيقة المعوية على إنتاج عوامل مولدة للأوعية (مثل عامل نمو بطانة الأوعية الدموية)، مما يحفز تطور التحويلات البابية الجهازية [[22]].

  • عندما يرتفع ضغط الوريد البابي أكثر، يؤدي تحفيز سينثاز أكسيد النيتريك البطاني والإنتاج المفرط لـ NO إلى توسع الشرايين الحشوية، مما يزيد تدفق الدم البابي ويفاقم ارتفاع ضغط الوريد البابي [[22]].

• احتباس الصوديوم والماء:

  • التحويلات البابية الجهازية تسمح للموسعات الوعائية (مثل NO، البروستاسيكلين، والإندوكانابينويدات) بدخول الدورة الدموية الجهازية، مما يؤدي إلى حالة "نقص حجم الدم الفعال (Effective hypovolemia)" [[22]].

  • ينشط هذا الجهاز العصبي الودي، محفزًا إعادة امتصاص الصوديوم في الأنابيب القريبة والبعيدة، وعروة هنلي، والقناة الجامعة، بالإضافة إلى نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون (RAAS)، مما يؤدي إلى امتصاص الصوديوم من الأنبوب البعيد والقناة الجامعة [[22]].

  • احتباس الصوديوم الكلوي وتصفية الماء الحر النهائية بسبب الإفراز غير التناضحي للأرجينين-فازوبريسين وعمله على مستقبل V2 في القناة الجامعة يكمنان وراء احتباس السوائل المرتبط بالوذمة والاستسقاء في تليف الكبد [[22]].

• الالتهاب الجهازي:

  • فرضية حديثة تشير إلى أن انتقال البكتيريا (Bacterial translocation) المرتبط بارتفاع ضغط الوريد البابي في تليف الكبد وما يتصل به من استجابات مناعية فطرية نشطة بنمط جزيئي مرتبط بمسببات الأمراض يؤدي إلى التهاب جهازي. يرتبط هذا بتوسع الأوعية وكذلك إطلاق السيتوكينات المسببة للالتهابات وأنواع الأكسجين والنيتروجين التفاعلية، مما يساهم في خلل وظائف الأعضاء [[22]].

3. العرض السريري (Clinical Presentation)

3.1. الأعراض والعلامات (Symptoms and Signs)

يجب أن يشمل التقييم السريري تاريخ التعرض لعوامل الخطر لتليف الكبد والفحص البدني للبحث عن أدلة تدعم مرض الكبد المزمن أو تشخيص بديل [[23]].

• الأعراض الشائعة:

  • انتفاخ البطن التدريجي.

  • زيادة الوزن.

  • ضيق في التنفس (خاصة عند الاستلقاء أو مع الاستسقاء الكبير).

  • الشعور بالامتلاء المبكر أو عدم الراحة في البطن.

  • وذمة طرفية (تورم الكاحلين والساقين).

• العلامات الشائعة:

  • البلادة المتحركة (Shifting dullness): يمكن اكتشافها عندما يتراكم حوالي لتر ونصف من السوائل الحرة في البطن. حساسية هذه العلامة 83% ونوعيتها 56% في الكشف عن الاستسقاء [[23]].

  • موجة السوائل (Fluid wave/thrill): أقل حساسية ولكنها أكثر نوعية، خاصة مع كميات أكبر من السوائل.

  • علامات مرض الكبد المزمن: اليرقان، الأورام الوعائية العنكبوتية، حمامي راحية اليد، تثدي الرجل، ضمور الخصية، اعتلال الدماغ الكبدي.

  • انتفاخ الأوردة الجانبية على جدار البطن (رأس ميدوسا).

  • فتق سري.

• أعراض وعلامات المضاعفات:

  • التهاب البريتون البكتيري العفوي (SBP): حمى، ألم بطني، غثيان، قيء، إسهال، ارتباك (اعتلال دماغي كبدي جديد أو متفاقم)، تدهور وظائف الكلى أو الكبد، صدمة [[14]].

  • متلازمة الكبد والكلى (HRS): انخفاض إنتاج البول، ارتفاع الكرياتينين في الدم. في حالات السمنة أو كميات السوائل الصغيرة، قد يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية ضروريًا لتأكيد وجود الاستسقاء [[23]].

3.2. البيانات الإحصائية للعرض السريري

• يُكتشف الاستسقاء بالفحص البدني (البلادة المتحركة) بحساسية 83% ونوعية 56% عند وجود حوالي 1.5 لتر من السوائل [[23]].

• انتشار SBP في مرضى العيادات الخارجية المصابين بتليف الكبد والاستسقاء هو 1.5-3.5%، وحوالي 10% في المرضى المنومين [[28]]. دراسة أوروبية حديثة أظهرت انتشارًا بنسبة 11.3% بين المرضى المنومين [[28]].

4. الأسباب وعوامل الخطورة (Etiology and Risk Factors)

4.1. الأسباب الرئيسية للاستسقاء

• تليف الكبد (Cirrhosis): يمثل 55% من حالات الاستسقاء الجديدة في عينة NHS المذكورة [[18]]. الأسباب الفرعية لتليف الكبد تشمل:

  • مرض الكبد الكحولي (Alcohol-related liver disease)

  • مرض الكبد الدهني غير الكحولي (Non-alcoholic fatty liver disease - NAFLD)

  • التهاب الكبد الفيروسي المزمن (Chronic viral hepatitis)

  • أمراض الكبد المناعية الذاتية (Autoimmune liver diseases)

  • تليف الكبد مجهول السبب (Cryptogenic cirrhosis)

• الأورام الخبيثة (Malignancies): تمثل 29% من الحالات (أورام نسائية، أورام الجهاز الهضمي، وغيرها) [[18]].

• قصور القلب (Cardiac failure - CF): يمثل 6% من الحالات [[18]].

• مرض الكلى في المرحلة النهائية (End-stage renal disease - ESRD): يمثل 3% من الحالات [[18]].

• أسباب أخرى (Other aetiologies): تمثل 7% من الحالات [[18]].

4.2. عوامل الخطورة لتطور الاستسقاء في مرضى تليف الكبد

• ارتفاع ضغط الوريد البابي (Hepatic venous pressure gradient (HVPG) ≥ 8 mm Hg) [[20]].

• انخفاض ألبومين المصل.

• اعتلال وظائف الكبد المتقدم (ارتفاع درجة Child-Pugh أو MELD).

4.3. عوامل الخطورة لتطور التهاب البريتون البكتيري العفوي (SBP)

• تركيز البروتين في سائل الاستسقاء أقل من 1.5 جم/ديسيلتر (أو 15 جم/لتر) [[14, 17, 23, 30-32]].

• تاريخ سابق للإصابة بـ SBP [[16, 32]].

• نزيف الجهاز الهضمي الحاد [[16, 30]].

• في بعض الدراسات (ولكن ليس بشكل ثابت)، المرضى ذوي درجة Child-Pugh ≥9 وبيليروبين المصل ≥3 مجم/ديسيلتر، مع ضعف وظائف الكلى أو نقص صوديوم الدم، وبروتين سائل الاستسقاء أقل من 15 جم/لتر [[30]].

• استخدام مثبطات مضخة البروتون (PPI) قد يزيد الخطر، على الرغم من أن هذا موضع جدل [[32, 33]].

4.4. عوامل الخطورة للاستسقاء المقاوم للعلاج

• عدم الاستجابة للعلاج بمدرات البول بالجرعات القصوى.

• تطور المضاعفات المرتبطة بمدرات البول (مثل نقص صوديوم الدم، الفشل الكلوي، اعتلال الدماغ الكبدي) التي تمنع استخدام جرعات فعالة.

• ارتفاع ضغط الوريد البابي الشديد.

• نقص صوديوم الدم الشديد [[40]].

5. التشخيص والتفريق التشخيصي (Diagnosis and Differential Diagnosis)

5.1. التحاليل والاختبارات (Laboratory Tests and Investigations)

أ. بزل السائل الاستسقائي التشخيصي (Diagnostic Paracentesis): يوصى به لجميع المرضى الذين يعانون من استسقاء حديث الظهور [[14, 23]]. يجب إجراؤه دون تأخير لجميع مرضى تليف الكبد المصابين بالاستسقاء عند دخول المستشفى لاستبعاد SBP [[14, 27]]. كما يجب إجراؤه للمرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي، الصدمة، الحمى، علامات الالتهاب الجهازي الأخرى، أعراض الجهاز الهضمي، اعتلال الدماغ الكبدي، أو تدهور وظائف الكبد أو الكلى [[14]].

التحاليل الأولية لسائل الاستسقاء:

1. تركيز البروتين الكلي (Total protein concentration): تركيز أقل من 1.5 جم/ديسيلتر (15 جم/لتر) يُعد عامل خطر لتطور SBP [[14, 23]].

2. حساب تدرج الألبومين بين المصل وسائل الاستسقاء (Serum Ascites Albumin Gradient - SAAG): SAAG = (ألبومين المصل) – (ألبومين سائل الاستسقاء). قيمة SAAG ≥ 1.1 جم/ديسيلتر (11 جم/لتر) تشير إلى ارتفاع ضغط الوريد البابي (مثل تليف الكبد، قصور القلب) بحساسية عالية [[14, 23-25]]. قيمة SAAG < 1.1 جم/ديسيلتر (11 جم/لتر) تشير إلى أسباب أخرى (مثل السل البريتوني، السرطان البريتوني، التهاب البنكرياس) [[25]].

تحاليل إضافية لسائل الاستسقاء (بناءً على الاحتمالية المسبقة للتشخيص المحدد): [[14, 25-27]]

1. عدد خلايا الدم البيضاء التفريقي (Differential white cell count):

   • عدد العدلات (Neutrophil count) > 250 خلية/مم³ هو المعيار الذهبي لتشخيص SBP [[14, 27]]. يمكن إجراؤه بالمجهر اليدوي أو باستخدام العد الآلي المعتمد على قياس التدفق الخلوي [[14, 27]].

2. مزرعة سائل الاستسقاء (Ascitic fluid culture):

   • يجب إجراؤها مع تلقيح عينات الدم مباشرة بجانب سرير المريض في قوارير مزرعة الدم لتوجيه اختيار المضاد الحيوي عند الاشتباه في SBP [[14, 27]].

3. السيتولوجيا (Cytology): للبحث عن خلايا خبيثة في حالة الاشتباه في سرطان بريتوني. تتراوح نسبة إيجابية السيتولوجيا من 0% إلى 96.7%، وتعتمد جزئيًا على موقع الورم [[27]].

4. الأميليز (Amylase): يرتفع في الاستسقاء البنكرياسي (عادة > 1000 وحدة دولية/لتر أو أكثر من ستة أضعاف أميليز المصل) [[14, 27]].

5. الببتيد الدماغي المدر للصوديوم (Brain Natriuretic Peptide - BNP): مفيد في حالات قصور القلب، حيث يكون بروتين سائل الاستسقاء مرتفعًا (> 2.5 جم/ديسيلتر) مع SAAG مرتفع. قيم BNP في المصل > 364 نانوغرام/لتر تشير إلى مرض قلبي كامن أو إضافي، بينما قيم < 182 نانوغرام/لتر تستبعده [[25]].

6. أدينوزين دي أميناز (Adenosine Deaminase - ADA): مفيد للتمييز بين السل البريتوني والسرطان البريتوني. مستويات < 40 وحدة دولية/مل تستخدم لاستبعاد السل البريتوني [[14, 27]].

7. صبغة واختبارات أخرى للسل (Acid-fast bacilli smear and culture, PCR for TB): في حالة الاشتباه بالسل البريتوني، على الرغم من أن إيجابية المزرعة تحدث في أقل من 50% ونادرًا ما تكون الصبغة إيجابية [[27]].

يوضح الشكل 2 [[27]] ملخصًا للعينات المطلوبة من البزل التشخيصي.

ب. اختبارات الدم (Blood tests):

• وظائف الكبد (ALT, AST, ALP, GGT, Bilirubin, Albumin, PT/INR).

• وظائف الكلى (Urea, Creatinine, Electrolytes).

• تعداد الدم الكامل (CBC).

• واسمات التهابية (CRP).

• BNP في المصل (كما ذكر أعلاه) [[25]].

ج. الدراسات التصويرية (Imaging studies):

• الموجات فوق الصوتية للبطن (Abdominal Ultrasound): لتأكيد وجود الاستسقاء، تقييم الكبد والطحال، البحث عن علامات ارتفاع ضغط الوريد البابي، وتوجيه البزل. يمكنه اكتشاف كميات صغيرة من السوائل [[23]].

• الأشعة المقطعية (CT scan) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): قد تكون ضرورية لتقييم الأسباب الأخرى للاستسقاء (مثل الأورام) أو عند الاشتباه في التهاب بريتوني ثانوي [[28-29]].

5.2. المعايير التشخيصية (Diagnostic Criteria)

• الاستسقاء المرتبط بتليف الكبد: وجود علامات سريرية أو شعاعية لتليف الكبد مع SAAG ≥ 1.1 جم/ديسيلتر [[23-25]].

• التهاب البريتون البكتيري العفوي (SBP): عدد العدلات في سائل الاستسقاء > 250 خلية/مم³ مع أو بدون مزرعة إيجابية، في غياب مصدر جراحي للعدوى داخل البطن [[14, 27]].

• الاستسقاء المقاوم للعلاج: معايير النادي الدولي للاستسقاء (International Ascites Club) [[23]]:

  • الاستسقاء المقاوم لمدرات البول: عدم الاستجابة لتقييد الصوديوم (أقل من 90 مليمول/يوم) والعلاج المكثف بمدرات البول (سبيرونولاكتون 400 مجم/يوم وفيوروسيميد 160 مجم/يوم) لمدة أسبوع واحد على الأقل، أو

  • الاستسقاء غير المستجيب لمدرات البول: تطور مضاعفات ناجمة عن مدرات البول (مثل اعتلال الدماغ الكبدي، ارتفاع الكرياتينين > 2 مجم/ديسيلتر، نقص صوديوم الدم < 120 مليمول/لتر، أو فرط/نقص بوتاسيوم الدم) تمنع استخدام جرعات فعالة من مدرات البول.

5.3. جداول المقارنة للتشخيص التفريقي

الجدول التالي يوضح الفروقات الرئيسية بين أسباب الاستسقاء المختلفة بناءً على تحليل سائل الاستسقاء:

الميزة	الاستسقاء بسبب تليف الكبد (Portal Hypertension)	الاستسقاء القلبي (Cardiac Ascites)	الاستسقاء الخبيث (Malignant Ascites)	السل البريتوني (Tuberculous Peritonitis)	الاستسقاء البنكرياسي (Pancreatic Ascites)
SAAG (جم/ديسيلتر)	≥ 1.1 [[25]]	≥ 1.1 [[25]]	< 1.1 (عادة) [[25]]	< 1.1 (عادة) [[25]]	< 1.1 (عادة) [[25]]
بروتين سائل الاستسقاء (جم/ديسيلتر)	< 2.5 (عادةً < 1.5 في SBP risk) [[23]]	> 2.5 (عادة) [[25]]	> 2.5 (متغير) [[27]]	> 2.5 (عادة) [[27]]	> 2.5 (عادة)
عدد الخلايا (العدلات/مم³)	< 250 (ما لم يكن SBP) [[27]]	< 250	متغير، قد ترتفع الليمفاويات	> 250 (غالبًا ليمفاويات) [[27]]	متغير، قد ترتفع العدلات [[27]]
السيتولوجيا	سلبية للخلايا الخبيثة	سلبية للخلايا الخبيثة	إيجابية (متغير) [[27]]	سلبية للخلايا الخبيثة	سلبية للخلايا الخبيثة
ADA (وحدة دولية/مل)	منخفض	منخفض	منخفض	> 40 (عادة) [[27]]	منخفض
BNP (سائل/مصل)	طبيعي/منخفض	مرتفع في المصل [[25]]	طبيعي	طبيعي	طبيعي
الأميليز	طبيعي	طبيعي	طبيعي	طبيعي	مرتفع جدًا (>1000) [[27]]
مزرعة البكتيريا	سلبية (ما لم يكن SBP)	سلبية	سلبية	سلبية (إيجابية للسل نادرة) [[27]]	سلبية

ملاحظة: هذه القيم هي نموذجية وقد تختلف بين المرضى. الاشتباه السريري هو المفتاح.

6. العلاج والتوجيهات السريرية (Treatment and Clinical Guidelines)

6.1. البروتوكولات والتوصيات

أ. إدارة الاستسقاء حديث الظهور:

1. البزل التشخيصي: إلزامي لجميع حالات الاستسقاء الجديدة [[14]].

2. تحليل سائل الاستسقاء الأولي: يشمل تركيز البروتين الكلي وحساب SAAG [[14]].

3. تحاليل إضافية: السيتولوجيا، الأميليز، BNP، وأدينوزين دي أميناز بناءً على الاحتمالية المسبقة [[14]].

ب. التهاب البريتون البكتيري العفوي (SBP):

1. التشخيص: عدد العدلات في سائل الاستسقاء > 250/مم³ [[14]].

2. المضادات الحيوية التجريبية الفورية: يجب أن تأخذ في الاعتبار سياق SBP (مجتمعي أو مرتبط بالرعاية الصحية)، شدة العدوى، وملف المقاومة البكتيرية المحلي. السيفوتاكسيم دُرس على نطاق واسع، ولكن يجب أن يسترشد اختيار المضاد الحيوي بأنماط المقاومة المحلية والبروتوكول [[14-16]].

3. الألبومين: في مرضى SBP الذين يعانون من ارتفاع كرياتينين المصل أو ارتفاعه التدريجي، يوصى بتسريب 1.5 جم ألبومين/كجم خلال 6 ساعات من التشخيص، يليه 1 جم/كجم في اليوم الثالث [[17, 44-45]].

4. البزل التشخيصي الثاني: يُنظر فيه بعد 48 ساعة من بدء العلاج للتحقق من فعالية المضاد الحيوي في المرضى الذين لديهم استجابة غير كافية أو عند الاشتباه في التهاب بريتوني ثانوي [[16]].

5. الوقاية من SBP:

   • الوقاية الأولية: تُقدم للمرضى المعرضين لخطر كبير (بروتين سائل الاستسقاء < 1.5 جم/ديسيلتر). يجب مناقشة المخاطر والفوائد والشكوك القائمة مع المرضى [[16-17]]. الأدوية المستخدمة تشمل نورفلوكساسين أو سيبروفلوكساسين [[30]].

   • الوقاية الثانوية (بعد نوبة SBP): يُنظر في العلاج بنورفلوكساسين (400 مجم مرة يوميًا)، سيبروفلوكساسين (500 مجم مرة يوميًا، فمويًا)، أو كو-تريموكسازول (800 مجم سلفاميثوكسازول و 160 مجم تريميثوبريم يوميًا، فمويًا) [[16]].

   • الوقاية في حالة نزيف الجهاز الهضمي: يجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي واستسقاء كامن بسبب تليف الكبد علاجًا وقائيًا بالمضادات الحيوية (السيفوتاكسيم دُرس على نطاق واسع ولكن يجب اختيار المضاد الحيوي بناءً على البيانات المحلية) [[16]].

ج. تقييد ملح الطعام الغذائي:

• يجب على مرضى تليف الكبد والاستسقاء اتباع نظام غذائي مقيد بالملح بشكل معتدل مع تناول ملح يومي لا يزيد عن 5-6.5 جم (87-113 مليمول صوديوم). هذا يترجم إلى نظام غذائي بدون ملح مضاف مع تجنب الوجبات المطبوخة مسبقًا [[17, 33-35]].

• يجب أن يتلقى المرضى استشارة غذائية حول محتوى الصوديوم في النظام الغذائي [[17, 35]].

د. مدرات البول (Diuretics):

1. العلاج الأولي (استسقاء متوسط الظهور لأول مرة): العلاج الأحادي بالسبيرونولاكتون (جرعة بداية 100 مجم، تزداد حتى 400 مجم) معقول [[17, 35-36]].

2. الاستسقاء المتكرر أو الشديد (أو الحاجة لإدرار بول أسرع): العلاج المركب بالسبيرونولاكتون (جرعة بداية 100 مجم، تزداد حتى 400 مجم) والفيوروسيميد (جرعة بداية 40 مجم، تزداد حتى 160 مجم) [[17, 35-36]].

3. مراقبة الأحداث الضائرة: يجب مراقبة جميع المرضى الذين يبدأون مدرات البول. ما يقرب من نصف الذين يعانون من أحداث ضائرة يحتاجون إلى إيقاف مدرات البول أو تقليل الجرعة [[17, 36]].

4. إدارة نقص صوديوم الدم (Hyponatremia):

   • نقص صوديوم الدم الناجم عن نقص حجم الدم: يُعالج بإيقاف مدرات البول وتوسيع حجم البلازما بمحلول ملحي عادي [[17, 36]].

   • تقييد السوائل: يُحفظ للمرضى الذين يعانون من فرط حجم الدم سريريًا مع نقص صوديوم الدم الشديد (صوديوم المصل < 125 مليمول/لتر) إلى 1-1.5 لتر/يوم [[17, 36, 38-40]].

   • محلول كلوريد الصوديوم عالي التوتر (3%): يُحفظ للمرضى الذين يعانون من أعراض شديدة مع نقص صوديوم الدم الحاد. يجب تصحيح صوديوم المصل ببطء [[17, 36, 40]].

5. ميدودرين (Midodrine): قد يكون من المناسب النظر في استخدامه في الاستسقاء المقاوم للعلاج على أساس كل حالة على حدة [[17, 36, 40]].

هـ. البزل العلاجي كبير الحجم (Large Volume Paracentesis - LVP):

1. الموافقة المستنيرة: يجب على المرضى إعطاء موافقة مستنيرة [[17, 40]].

2. توجيه الموجات فوق الصوتية: يجب النظر فيه عند توفره لتقليل خطر الأحداث الضائرة [[17, 40, 42]].

3. قياس زمن البروثرومبين وتعداد الصفائح الدموية: لا يوصى بالقياس الروتيني أو نقل منتجات الدم قبل البزل العلاجي أو التشخيصي [[17, 40]].

4. استخدام محلول الألبومين البشري (HAS):

   • يجب تسريب الألبومين (كمحلول 20% أو 25%) بعد إكمال بزل > 5 لتر بجرعة 8 جم ألبومين/لتر من السائل الاستسقائي المزال [[17, 42-44]].

   • يمكن النظر في استخدام الألبومين بعد بزل < 5 لتر بجرعة 8 جم ألبومين/لتر من السائل الاستسقائي المزال في المرضى الذين يعانون من فشل كبدي حاد على مزمن (ACLF) أو خطر كبير للإصابة بإصابة كلوية حادة بعد البزل [[17, 44]].

و. تحويلة بابية جهازية داخل الكبد عبر الوداجي (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPSS):

1. يجب النظر في TIPSS في المرضى الذين يعانون من استسقاء مقاوم للعلاج [[17, 47]].

2. يتطلب الحذر عند التفكير في TIPSS للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا، أو بيليروبين المصل > 50 ميكرومول/لتر، أو تعداد الصفائح الدموية < 75 × 10⁹/لتر، أو درجة MELD ≥ 18، أو اعتلال دماغي كبدي حالي، أو عدوى نشطة، أو متلازمة كبدية كلوية [[17, 47, 48-50]].

ز. الفتق السري (Umbilical Hernia):

• يجب النظر في مدى ملاءمة وتوقيت الإصلاح الجراحي للفتق السري في مناقشة مع المريض والفريق متعدد التخصصات الذي يشمل الأطباء والجراحين وأطباء التخدير [[17, 50]].

ح. الاستسقاء الصدري الكبدي (Hepatic Hydrothorax - HH):

1. يجب النظر في TIPSS في المرضى الذين يعانون من HH بعد مناقشة مع الفريق متعدد التخصصات [[17, 50-52]].

2. في المرضى الذين يعانون من HH ولا يخضعون لـ TIPSS و/أو تقييم لزراعة الكبد، يجب النظر في تدخلات تلطيفية بديلة [[17, 52]].

ط. حاصرات بيتا غير الانتقائية (Non-selective Beta-Blockers - NSBB) والاستسقاء:

1. لا ينبغي اعتبار الاستسقاء المقاوم للعلاج موانعًا لاستخدام NSBB [[17, 52, 54-55]].

2. يجب مراقبة المرضى الذين يعانون من استسقاء مقاوم للعلاج ويتناولون NSBB عن كثب، وقد يكون من المناسب تقليل الجرعة أو إيقافها في أولئك الذين يصابون بانخفاض ضغط الدم أو ضعف كلوي حاد/مترقي [[17, 55]].

ي. مضخة الاستسقاء الآلية ذات التدفق المنخفض (Automated Low-Flow Ascites Pump - ALFApump):

• يجب النظر في استخدامها فقط في ظروف خاصة مع ترتيبات قوية للحوكمة السريرية أو التدقيق أو البحث [[17, 55-56]].

ك. الرعاية التلطيفية (Palliative Care):

• يجب عرض إحالة رعاية تلطيفية على المرضى الذين يعانون من استسقاء مقاوم للعلاج ولا يخضعون لتقييم لزراعة الكبد. بالإضافة إلى LVP المتكرر، يجب أيضًا النظر في التدخلات التلطيفية البديلة للاستسقاء المقاوم للعلاج (مثل المصارف البطنية طويلة الأمد - LTAD) [[17, 56, 58]].

6.2. المتابعة والتقييم (Follow-up and Evaluation)

• بعد بدء مدرات البول: مراقبة الوزن، توازن السوائل، وظائف الكلى (الكرياتينين، الشوارد بما في ذلك الصوديوم والبوتاسيوم) بانتظام. يجب تعديل جرعات مدرات البول بناءً على الاستجابة السريرية والتحمل. يجب ألا يتجاوز فقدان الوزن الناجم عن مدرات البول 0.5 كجم/يوم في المرضى الذين ليس لديهم وذمة محيطية، و 1 كجم في وجود وذمة محيطية [[38]].

• بعد LVP: مراقبة علامات نقص حجم الدم، وظائف الكلى، والشوارد.

• بعد TIPSS: مراقبة منتظمة لوظيفة التحويلة (عادةً بالموجات فوق الصوتية دوبلر)، وظائف الكبد، وظهور أو تفاقم اعتلال الدماغ الكبدي.

• المرضى الذين يتلقون الوقاية من SBP: مراقبة الأعراض الجانبية للمضادات الحيوية وظهور عدوى مقاومة.

• التقييم الدوري لزراعة الكبد: يجب إعادة تقييم المرضى الذين يعانون من استسقاء (خاصة المقاوم للعلاج أو المصحوب بـ SBP) بشكل دوري لأهلية زراعة الكبد.

6.3. نتائج العلاج (Treatment Outcomes)

العلاج/التدخل	معدل النجاح/الاستجابة	الآثار الجانبية الشائعة/المضاعفات	ملاحظات
مدرات البول (سبيرونولاكتون +/- فيوروسيميد)	استجابة جيدة في معظم الحالات غير المصابة بمرض كلوي متقدم [[35]].	اختلال الشوارد (نقص/فرط بوتاسيوم الدم، نقص صوديوم الدم 8-30% [[38]]), جفاف، تدهور وظائف الكلى (14-20% [[38]]), اعتلال دماغي كبدي (حتى 25% [[38]]), تثدي الرجل (مع سبيرونولاكتون [[38]]), تشنجات عضلية [[38]]. ما يقرب من نصف المرضى الذين يعانون من آثار جانبية يحتاجون إلى إيقاف أو تقليل الجرعة [[36]].
البزل العلاجي كبير الحجم (LVP) مع الألبومين	فعال في تخفيف الأعراض بشكل فوري [[40]].	خلل الدورة الدموية بعد البزل (PICD) إذا لم يُعطَ الألبومين، نزيف (0-2.7% [[42]]), تسرب سائل الاستسقاء (0-2.35% [[42]]), ثقب (0.83% [[42]]).	الألبومين (8 جم/لتر > 5 لتر مزال) يقلل PICD [[17, 42-44]].
التهاب البريتون البكتيري العفوي (SBP) - علاج	معدل وفيات داخل المستشفى حوالي 20% مع التشخيص المبكر والعلاج الفوري [[28]].	تدهور وظائف الكلى (حتى 30% [[45]]), فشل العلاج بسبب مقاومة المضادات الحيوية.	الألبومين يقلل من اختلال وظائف الكلى والوفيات [[17, 45]].
الوقاية من SBP (ثانوية)	يقلل نورفلوكساسين من احتمالية تكرار SBP من 68% إلى 20% [[32]].	مقاومة المضادات الحيوية، إسهال مرتبط بالكلوستريديوم ديفيسيل، تفاعلات دوائية ضارة. قيود على استخدام الفلوروكينولونات بسبب آثار جانبية نادرة ولكنها خطيرة [[32]].
TIPSS	يتحكم في الاستسقاء بشكل أفضل من LVP [[47]]. قد يحسن البقاء على قيد الحياة بدون زراعة في مجموعات مختارة (خاصة مع الدعامات المغطاة) [[47-48]]. نسبة نجاح تصل إلى 92% في الحفاظ على проходимость الدعامة المغطاة لمدة عام واحد [[47]].	اعتلال دماغي كبدي (أعلى مع TIPSS مقارنة بـ LVP في دراسات الدعامات غير المغطاة، ولكن قد لا يزيد مع الدعامات المغطاة في مجموعات مختارة [[48]]), خلل وظيفة التحويلة.	اختيار دقيق للمرضى أمر بالغ الأهمية [[17, 48-50]].
ALFApump	يقلل بشكل كبير من الحاجة إلى البزل [[55]]. 62% من المرضى لم يحتاجوا إلى LVP بعد تركيب المضخة [[55]].	إصابة كلوية حادة (30% [[55]]), التهاب بريتوني بكتيري (27% [[55]]), عدوى المسالك البولية (20% [[55]]). آثار ضائرة متعلقة بالجهاز في ما يصل إلى 39% من الحالات [[55]].	لا يؤثر على البقاء على قيد الحياة. يُستخدم فقط في ظروف خاصة للحوكمة السريرية أو البحث [[17, 55-56]].

7. الدراسات الحديثة والتطورات العلاجية (Recent Studies and Therapeutic Advances)

• العلاج طويل الأمد بالألبومين في العيادات الخارجية:

  • دراسة ANSWER: أظهرت أن تسريب الألبومين الأسبوعي للمرضى الذين يعانون من استسقاء غير معقد ويتلقون مدرات البول أدى إلى بقاء أعلى على قيد الحياة لمدة 18 شهرًا (77% مقابل 66%) وتقليل معدل حدوث العدوى واختلال وظائف الكلى. ومع ذلك، كان هناك احتمال تأثير مربك بسبب الاتصال الطبي الأسبوعي [[45-47]].

  • دراسة MACHT: لم يُظهر العلاج كل أسبوعين بالميدودرين والألبومين للمرضى الذين ينتظرون زراعة الكبد فائدة في منع المضاعفات أو تحسين البقاء على قيد الحياة، ولكن مدة العلاج كانت قصيرة ومعدل الوفيات منخفضًا بسبب الزراعة في الوقت المناسب [[45-47]].

  • دراسة Di Pascoli et al. (2019): في مرضى الاستسقاء المقاوم للعلاج الذين يخضعون لـ LVP منتظم، كان معدل الوفيات التراكمي أقل في مجموعة الألبومين (20 جم مرتين أسبوعيًا) مقارنة بمجموعة الرعاية القياسية (41.6% مقابل 65.5%) [[47]].

  • لا يمكن حاليًا التوصية بالإعطاء الروتيني للألبومين في العيادات الخارجية بسبب الحاجة لمزيد من البحث حول الفعالية التكلفوية والفئات المستفيدة [[47]].

• مضخة الاستسقاء الآلية ذات التدفق المنخفض (ALFApump):

  • أظهرت دراسات متعددة المراكز وتجارب سريرية عشوائية أنها تقلل بشكل كبير من الحاجة إلى البزل وتحسن بعض مقاييس جودة الحياة والمعايير الغذائية في مرضى الاستسقاء المقاوم للعلاج [[55-56]].

  • ومع ذلك، ترتبط بمعدلات عالية من الأحداث الضائرة (إصابة كلوية حادة، التهاب بريتوني بكتيري، عدوى المسالك البولية) ولا تؤثر على البقاء على قيد الحياة [[55]].

  • توصي NICE باستخدامها فقط في ظل ترتيبات خاصة للحوكمة السريرية أو البحث [[17, 55-56]].

• المصارف البطنية طويلة الأمد (Long-Term Abdominal Drains - LTAD) للرعاية التلطيفية:

  • دراسة REDUCe (تجربة جدوى عشوائية محكومة): قارنت LTAD مع LVP في الاستسقاء المقاوم للعلاج بسبب تليف الكبد. أظهرت انخفاضًا في عدد مرات البزل في المستشفى وتكاليف الرعاية الصحية ذات الصلة بالاستسقاء في مجموعة LTAD، مع معدلات مماثلة من التهاب البريتون ولكن نسبة أعلى من التهاب النسيج الخلوي/التسرب المحدود ذاتيًا. تلقى جميع المرضى مضادات حيوية وقائية [[58]].

  • هناك حاجة لمزيد من التجارب لتقييم LTAD كتدخل تلطيفي [[58]].

• حاصرات بيتا غير الانتقائية (NSBB) في الاستسقاء المقاوم:

  • كان هناك جدل حول سلامة وفعالية NSBB في مرضى الاستسقاء المقاوم. دراسة أولية أشارت إلى آثار ضارة على البقاء [[54]].

  • ومع ذلك، أظهرت العديد من الدراسات اللاحقة والتحليلات التلوية بقاء مماثل أو أفضل في المرضى الذين يتلقون NSBB [[54-55]].

  • الاستنتاج الحالي هو أن الاستسقاء المقاوم لا يُعد موانعًا لـ NSBB، ولكن يجب مراقبة المرضى عن كثب [[17, 55]].

• البحث المستمر:

  • تجربة بريطانية متعددة المراكز جارية لتقييم فعالية كو-تريموكسازول طويل الأمد كوقاية أولية من SBP [[32]].

  • توصيات بحثية تشمل تقييم دور المضادات الحيوية في الوقاية الثانوية لـ SBP، دور ميدودرين، التدخلات الغذائية، كارفيديلول طويل الأمد، TIPSS مقابل تدخلات أخرى لـ HH، وتأثير مضخات الاستسقاء الآلية على جودة الحياة والفعالية التكلفوية [[17, 58-59]].

8. المناقشة (Discussion)

يمثل تدبير الاستسقاء البطني في مرضى تليف الكبد تحديًا سريريًا معقدًا يتطلب نهجًا متعدد الجوانب. توفر الإرشادات الحالية، مثل تلك الصادرة عن BSG/BASL [[9]], إطارًا قائمًا على الأدلة، ولكنه يسلط الض dangereux على مجالات عدم اليقين والحاجة إلى مزيد من البحث.

نقاط القوة في الأدلة الحالية:

• التشخيص: هناك إجماع قوي على أهمية البزل التشخيصي واستخدام SAAG والبروتين الكلي في سائل الاستسقاء للتشخيص التفريقي الأولي [[14, 23-25]]. معايير تشخيص SBP (عدد العدلات > 250/مم³) راسخة [[14, 27]].

• إدارة SBP: الأدلة تدعم بقوة العلاج الفوري بالمضادات الحيوية التجريبية واستخدام الألبومين لتقليل اختلال وظائف الكلى والوفيات [[17, 44-45]]. الوقاية الثانوية والوقاية أثناء نزيف الجهاز الهضمي مدعومة أيضًا بشكل جيد [[16]].

• العلاج بمدرات البول و LVP: تعد مدرات البول (سبيرونولاكتون +/- فيوروسيميد) وتقييد الملح المعتدل هي الدعامة الأساسية للعلاج الأولي [[17, 33-36]]. LVP مع تسريب الألبومين هو المعيار للاستسقاء كبير الحجم أو المقاوم للعلاج [[17, 42-44]].

• TIPSS: يعتبر خيارًا فعالًا للاستسقاء المقاوم للعلاج في المرضى المختارين بعناية، مع تحسن النتائج باستخدام الدعامات المغطاة [[17, 47-48]].

جوانب القصور والتحديات:

• الوقاية الأولية من SBP: لا تزال مثيرة للجدل. على الرغم من أن بعض الإرشادات توصي بها للمرضى ذوي الخطورة العالية (بروتين سائل الاستسقاء < 1.5 جم/ديسيلتر)، فإن الأدلة ليست قاطعة تمامًا، وهناك مخاوف بشأن مقاومة المضادات الحيوية والآثار الجانبية [[16-17, 30-32]]. نتائج تجربة NORFLOCIR لم تدعم استخدام نورفلوكساسين لتقليل الوفيات في تليف الكبد المتقدم بشكل عام [[30-32]].

• حاصرات بيتا غير الانتقائية (NSBB) في الاستسقاء المقاوم: "فرضية النافذة" أثارت تساؤلات حول فائدة NSBB في المراحل المتأخرة من تليف الكبد. بينما تشير معظم البيانات الحديثة إلى عدم وجود ضرر أو حتى فائدة، لا تزال هناك حاجة لتجارب عشوائية عالية الجودة [[17, 54-55]].

• العلاج طويل الأمد بالألبومين: أظهرت دراسة ANSWER نتائج واعدة، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتأكيد الفوائد، وتحديد المرضى الأنسب، وتقييم الفعالية التكلفوية، خاصة في أنظمة الرعاية الصحية المختلفة [[45-47]].

• التقنيات الجديدة (ALFApump, LTAD): بينما تظهر ALFApump فعالية في تقليل الحاجة إلى البزل، فإن ملفها السلامي والتكلفة يحدان من استخدامها الواسع [[17, 55-56]]. LTAD تبدو واعدة كخيار تلطيفي، ولكن هناك حاجة إلى تجارب أكبر لتأكيد فعاليتها وسلامتها على المدى الطويل في مرضى تليف الكبد [[17, 58]].

• الرعاية التلطيفية: غالبًا ما يتم إغفالها أو تأخيرها في مرضى تليف الكبد المتقدم. هناك حاجة إلى دمج أفضل للرعاية التلطيفية في مسار رعاية هؤلاء المرضى [[17, 56]].

• التطبيق العملي للإرشادات: قد يكون الالتزام بتقييد الملح الغذائي صعبًا على المرضى [[35]]. مراقبة وإدارة الآثار الجانبية لمدرات البول تتطلب متابعة دقيقة [[17, 36]].

آفاق الأبحاث المستقبلية: 

• تجارب سريرية عشوائية كبيرة لتقييم دور المضادات الحيوية في الوقاية الثانوية من SBP.

• تقييم دور ميدودرين في إدارة الاستسقاء.

• دراسات الفعالية التكلفوية للإعطاء طويل الأمد للألبومين.

• تقييم دور التدخلات الغذائية.

• تجارب حول كارفيديلول طويل الأمد في الاستسقاء المقاوم.

• مقارنة TIPSS بالتدخلات الأخرى لـ HH.

• تقييم فعالية وسلامة المصارف البطنية طويلة الأمد في الرعاية التلطيفية [[17, 58-59]].

9. الخاتمة (Conclusion)

يُعد الاستسقاء البطني من المضاعفات الخطيرة لتليف الكبد ويتطلب تشخيصًا دقيقًا وإدارة شاملة. يعتمد النهج العلاجي على شدة الاستسقاء، وجود مضاعفات مثل SBP، واستجابة المريض للعلاجات الأولية. تشمل الركائز الأساسية للعلاج تقييد الملح، مدرات البول، البزل العلاجي كبير الحجم مع الألبومين، والوقاية من SBP وعلاجه. في حالات الاستسقاء المقاوم، يمكن النظر في TIPSS أو خيارات تلطيفية. لا تزال هناك تحديات ومجالات تتطلب مزيدًا من البحث لتحسين النتائج لهؤلاء المرضى. يجب أن يكون تقييم أهلية زراعة الكبد جزءًا لا يتجزأ من إدارة أي مريض يعاني من استسقاء مرتبط بتليف الكبد.

مخطط ذهني مبسط للتشخيص والعلاج:

1. اشتباه بالاستسقاء:

   • تاريخ مرضي، فحص سريري (بلادة متحركة).

   • تأكيد بالموجات فوق الصوتية (إذا لزم الأمر).

2. استسقاء حديث الظهور:

   • بزل تشخيصي إلزامي:

     • SAAG، بروتين كلي، عدد الخلايا والتفريقي.

     • مزرعة (إذا اشتباه SBP)، سيتولوجيا/ADA/BNP/أميليز (حسب الاشتباه).

3. تشخيص السبب:

   • SAAG ≥ 1.1 جم/ديسيلتر (ارتفاع ضغط بابي):

     • تليف الكبد (الأكثر شيوعًا):

       • تقييم شدة مرض الكبد (Child-Pugh, MELD).

       • البحث عن عوامل خطر SBP (بروتين سائل < 1.5 جم/ديسيلتر).

     • قصور القلب (بروتين سائل عالي، BNP مرتفع).

   • SAAG < 1.1 جم/ديسيلتر:

     • خباثة (سيتولوجيا)، سل (ADA)، بنكرياس (أميليز).

4. علاج الاستسقاء التليفي غير المعقد:

   • تقييد الصوديوم (5-6.5 جم/يوم).

   • مدرات البول:

     • أول مرة/متوسط: سبيرونولاكتون.

     • متكرر/شديد/حاجة لإدرار سريع: سبيرونولاكتون + فيوروسيميد.

   • مراقبة الوزن، الشوارد، وظائف الكلى.

5. الاستسقاء كبير الحجم/أعراض شديدة:

   • LVP + ألبومين (8 جم/لتر إذا > 5 لتر).

6. التهاب البريتون البكتيري العفوي (SBP):

   • تشخيص: عدلات > 250/مم³.

   • علاج: مضادات حيوية (مثل سيفوتاكسيم) + ألبومين.

   • وقاية ثانوية: نورفلوكساسين/سيبروفلوكساسين/كو-تريموكسازول.

   • وقاية أولية: للمرضى عالي الخطورة (بروتين سائل < 1.5 جم/ديسيلتر).

7. الاستسقاء المقاوم للعلاج:

   • تأكيد التشخيص (عدم استجابة لمدرات البول القصوى أو عدم تحملها).

   • LVP متكرر + ألبومين.

   • النظر في TIPSS (إذا كان المريض مناسبًا).

   • النظر في ميدودرين.

   • النظر في ALFApump (ظروف خاصة).

8. الرعاية التلطيفية (إذا لم يكن مرشحًا للزراعة/TIPSS):

   • LVP متكرر.

   • النظر في LTAD.

   • إدارة الأعراض.

9. جميع الحالات:

   • تقييم مستمر لأهلية زراعة الكبد.

10. أسئلة تقييمية (Assessment Questions - MCQs)

1. أي من القيم التالية لتدرج الألبومين بين المصل وسائل الاستسقاء (SAAG) يشير بقوة إلى ارتفاع ضغط الوريد البابي كسبب للاستسقاء؟  

   • أ) 0.5 جم/ديسيلتر

   • ب) 0.9 جم/ديسيلتر

   • ج) 1.2 جم/ديسيلتر

   • د) 2.5 جم/ديسيلتر الإجابة الصحيحة: ج) 1.2 جم/ديسيلتر الشرح: قيمة SAAG ≥ 1.1 جم/ديسيلتر (11 جم/لتر) تشير إلى ارتفاع ضغط الوريد البابي [[14, 23-25]].

2. ما هو المعيار التشخيصي الرئيسي لالتهاب البريتون البكتيري العفوي (SBP) في سائل الاستسقاء؟  

   • أ) بروتين كلي > 2.5 جم/ديسيلتر

   • ب) عدد العدلات > 250 خلية/مم³

   • ج) SAAG < 1.1 جم/ديسيلتر

   • د) مزرعة بكتيرية إيجابية دائمًا الإجابة الصحيحة: ب) عدد العدلات > 250 خلية/مم³ الشرح: عدد العدلات > 250/مم³ هو المعيار الذهبي لتشخيص SBP، وقد تكون المزرعة سلبية (Culture-negative neutrocytic ascites) [[14, 27]].

3. ما هي الجرعة الموصى بها من الألبومين بعد إجراء بزل علاجي كبير الحجم (LVP) لأكثر من 5 لترات من سائل الاستسقاء؟  

   • أ) 4 جم ألبومين/لتر من السائل المزال

   • ب) 8 جم ألبومين/لتر من السائل المزال

   • ج) 1.5 جم ألبومين/كجم من وزن الجسم

   • د) لا حاجة للألبومين إذا كان البزل أقل من 10 لترات الإجابة الصحيحة: ب) 8 جم ألبومين/لتر من السائل المزال الشرح: يوصى بتسريب الألبومين بجرعة 8 جم/لتر من السائل الاستسقائي المزال بعد بزل > 5 لتر [[17, 42-44]].

4. أي من الحالات التالية يعتبر استطبابًا رئيسيًا للنظر في إجراء تحويلة بابية جهازية داخل الكبد عبر الوداجي (TIPSS)؟  

   • أ) استسقاء حديث الظهور مع استجابة جيدة لمدرات البول

   • ب) استسقاء مقاوم للعلاج

   • ج) التهاب بريتوني بكتيري عفوي (SBP) نشط

   • د) اعتلال دماغي كبدي من الدرجة الثالثة الإجابة الصحيحة: ب) استسقاء مقاوم للعلاج الشرح: يجب النظر في TIPSS للمرضى الذين يعانون من استسقاء مقاوم للعلاج [[17, 47]]. SBP النشط واعتلال الدماغ الكبدي المتقدم يعتبران من موانع الاستعمال النسبية أو المطلقة [[17, 48-50]].

5. ما هو الحد الأقصى الموصى به لتناول الملح اليومي لمرضى تليف الكبد والاستسقاء؟  

   • أ) 2 جم (34 مليمول صوديوم)

   • ب) 5-6.5 جم (87-113 مليمول صوديوم)

   • ج) 10 جم (170 مليمول صوديوم)

   • د) لا قيود على الملح إذا كان المريض يتناول مدرات البول الإجابة الصحيحة: ب) 5-6.5 جم (87-113 مليمول صوديوم) الشرح: يوصى بتناول ملح يومي لا يزيد عن 5-6.5 جم [[17, 33-35]].

6. في مريض يعاني من استسقاء متوسط الظهور لأول مرة، ما هو العلاج الأولي المفضل بمدرات البول؟  

   • أ) فيوروسيميد فقط بجرعة عالية

   • ب) سبيرونولاكتون فقط

   • ج) مزيج من سبيرونولاكتون وفيوروسيميد بجرعات قصوى

   • د) مانيتول عن طريق الوريد الإجابة الصحيحة: ب) سبيرونولاكتون فقط الشرح: في مرضى الاستسقاء المتوسط الظهور لأول مرة، العلاج الأحادي بالسبيرونولاكتون (جرعة بداية 100 مجم، تزداد حتى 400 مجم) معقول [[17, 35-36]].

7. أي من العوامل التالية يعتبر عامل خطر رئيسي لتطور التهاب البريتون البكتيري العفوي (SBP)؟  

   • أ) تركيز بروتين كلي مرتفع في سائل الاستسقاء (> 2.5 جم/ديسيلتر)

   • ب) تركيز بروتين كلي منخفض في سائل الاستسقاء (< 1.5 جم/ديسيلتر)

   • ج) ارتفاع مستوى الألبومين في الدم

   • د) استخدام حاصرات بيتا غير الانتقائية الإجابة الصحيحة: ب) تركيز بروتين كلي منخفض في سائل الاستسقاء (< 1.5 جم/ديسيلتر) الشرح: تركيز البروتين في سائل الاستسقاء أقل من 1.5 جم/ديسيلتر (15 جم/لتر) هو عامل خطر لتطور SBP [[14, 23]].

8. ما هو الإجراء الموصى به عند تشخيص SBP مع ارتفاع الكرياتينين في مريض تليف الكبد؟  

   • أ) بدء المضادات الحيوية فقط

   • ب) بدء المضادات الحيوية وتسريب 1.5 جم ألبومين/كجم خلال 6 ساعات

   • ج) إجراء بزل علاجي كبير الحجم فورًا

   • د) إيقاف جميع مدرات البول والبدء في غسيل الكلى الإجابة الصحيحة: ب) بدء المضادات الحيوية وتسريب 1.5 جم ألبومين/كجم خلال 6 ساعات الشرح: في مرضى SBP الذين يعانون من ارتفاع كرياتينين المصل، يوصى بتسريب 1.5 جم ألبومين/كجم خلال 6 ساعات من التشخيص، يليه 1 جم/كجم في اليوم الثالث، بالإضافة إلى المضادات الحيوية [[17, 44-45]].

9. أي من الأدوية التالية يُستخدم للوقاية الثانوية من SBP بعد نوبة سابقة؟  

   • أ) أموكسيسيلين

   • ب) فانكومايسين

   • ج) نورفلوكساسين أو سيبروفلوكساسين

   • د) ميترونيدازول الإجابة الصحيحة: ج) نورفلوكساسين أو سيبروفلوكساسين الشرح: تشمل خيارات الوقاية الثانوية نورفلوكساسين، سيبروفلوكساسين، أو كو-تريموكسازول [[16]].

10. متى يجب النظر في تقييد السوائل في مريض تليف الكبد المصاب بالاستسقاء ونقص صوديوم الدم؟  

    • أ) عندما يكون صوديوم المصل < 135 مليمول/لتر

    • ب) عندما يكون صوديوم المصل < 130 مليمول/لتر مع أعراض خفيفة

    • ج) عندما يكون المريض يعاني من فرط حجم الدم سريريًا مع صوديوم المصل < 125 مليمول/لتر

    • د) لا ينصح بتقييد السوائل أبدًا في مرضى تليف الكبد الإجابة الصحيحة: ج) عندما يكون المريض يعاني من فرط حجم الدم سريريًا مع صوديوم المصل < 125 مليمول/لتر الشرح: يجب حجز تقييد السوائل إلى 1-1.5 لتر/يوم لأولئك الذين يعانون من فرط حجم الدم سريريًا مع نقص صوديوم الدم الشديد (صوديوم المصل < 125 مليمول/لتر) [[17, 36, 38-40]].

11. ما هو الإجراء الذي لا يوصى به بشكل روتيني قبل إجراء البزل العلاجي أو التشخيصي للاستسقاء؟  

    • أ) الحصول على موافقة مستنيرة من المريض

    • ب) استخدام توجيه الموجات فوق الصوتية إذا كان متاحًا

    • ج) قياس زمن البروثرومبين وتعداد الصفائح الدموية ونقل منتجات الدم

    • د) التأكد من عدم وجود موانع مطلقة للإجراء الإجابة الصحيحة: ج) قياس زمن البروثرومبين وتعداد الصفائح الدموية ونقل منتجات الدم الشرح: لا يوصى بالقياس الروتيني لزمن البروثرومبين وتعداد الصفائح الدموية قبل البزل العلاجي أو التشخيصي أو نقل منتجات الدم بشكل روتيني [[17, 40]].

12. وفقًا لدراسة ANSWER، ما هو التأثير الرئيسي للإعطاء طويل الأمد للألبومين أسبوعيًا في مرضى الاستسقاء غير المعقد؟  

    • أ) زيادة الحاجة إلى البزل العلاجي كبير الحجم

    • ب) عدم وجود تأثير على البقاء على قيد الحياة أو المضاعفات

    • ج) تحسن البقاء على قيد الحياة لمدة 18 شهرًا وتقليل العدوى واختلال وظائف الكلى

    • د) زيادة معدل حدوث اعتلال الدماغ الكبدي الإجابة الصحيحة: ج) تحسن البقاء على قيد الحياة لمدة 18 شهرًا وتقليل العدوى واختلال وظائف الكلى الشرح: أظهرت دراسة ANSWER أن تسريب الألبومين الأسبوعي أدى إلى بقاء أعلى على قيد الحياة لمدة 18 شهرًا وتقليل معدل حدوث العدوى (SBP وغير SBP) واختلال وظائف الكلى [[45-47]].

13. ما هو الموقف الحالي من استخدام حاصرات بيتا غير الانتقائية (NSBB) في مرضى الاستسقاء المقاوم للعلاج؟  

    • أ) تعتبر موانع استعمال مطلقة

    • ب) لا ينبغي اعتبار الاستسقاء المقاوم للعلاج موانعًا لـ NSBB، مع المراقبة الدقيقة

    • ج) يجب استخدامها فقط إذا كان ضغط الوريد البابي > 20 مم زئبق

    • د) يجب إيقافها دائمًا عند تشخيص الاستسقاء المقاوم الإجابة الصحيحة: ب) لا ينبغي اعتبار الاستسقاء المقاوم للعلاج موانعًا لـ NSBB، مع المراقبة الدقيقة الشرح: لا ينبغي اعتبار الاستسقاء المقاوم للعلاج موانعًا لـ NSBB. يجب مراقبة المرضى عن كثب، وقد يكون من المناسب تقليل الجرعة أو إيقافها في حالة انخفاض ضغط الدم أو ضعف كلوي حاد/مترقي [[17, 52, 54-55]].

14. ما هو دور مضخة الاستسقاء الآلية ذات التدفق المنخفض (ALFApump) حاليًا في إدارة الاستسقاء المقاوم؟  

    • أ) العلاج القياسي الأول لجميع حالات الاستسقاء المقاوم

    • ب) يجب النظر فيها فقط في ظروف خاصة مع ترتيبات قوية للحوكمة السريرية أو التدقيق أو البحث

    • ج) فعالة في تحسين البقاء على قيد الحياة بشكل كبير

    • د) خالية تمامًا من الأحداث الضائرة المتعلقة بالجهاز الإجابة الصحيحة: ب) يجب النظر فيها فقط في ظروف خاصة مع ترتيبات قوية للحوكمة السريرية أو التدقيق أو البحث الشرح: توصي NICE حاليًا باستخدام ALFApump فقط مع ترتيبات خاصة للحوكمة السريرية والموافقة والتدقيق أو البحث. الجهاز لم يظهر تأثيرًا على البقاء على قيد الحياة ويرتبط بأحداث ضائرة [[17, 55-56]].

15. في أي من الحالات التالية يجب إجراء بزل تشخيصي ثانٍ بعد 48 ساعة من بدء علاج SBP؟  

    • أ) في جميع حالات SBP المؤكدة

    • ب) فقط إذا كانت مزرعة سائل الاستسقاء الأولية سلبية

    • ج) في المرضى الذين لديهم استجابة غير كافية للعلاج أو عند الاشتباه في التهاب بريتوني ثانوي

    • د) إذا كان عدد العدلات الأولي > 1000 خلية/مم³ الإجابة الصحيحة: ج) في المرضى الذين لديهم استجابة غير كافية للعلاج أو عند الاشتباه في التهاب بريتوني ثانوي الشرح: يجب النظر في إجراء بزل تشخيصي ثانٍ بعد 48 ساعة من بدء العلاج للتحقق من فعالية المضاد الحيوي في أولئك الذين لديهم استجابة غير كافية بشكل واضح أو عند الاشتباه في التهاب بريتوني ثانوي [[16]].

11. حالات سريرية (Clinical Cases)

الحالة السريرية 1: مريض ذكر يبلغ من العمر 58 عامًا، لديه تاريخ معروف لمرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) وداء السكري من النوع الثاني، حضر إلى العيادة بشكوى من انتفاخ تدريجي في البطن وضيق في التنفس عند المجهود خلال الشهرين الماضيين. الفحص البدني كشف عن وجود بلادة متحركة ووذمة خفيفة في الكاحلين. لا يوجد يرقان أو علامات اعتلال دماغي كبدي.

• آلية التشخيص المقترحة:

  1. إجراء بزل تشخيصي لسائل الاستسقاء.

  2. إرسال عينات لتحليل SAAG، البروتين الكلي، عدد الخلايا والتفريقي، ومزرعة (كإجراء احتياطي).

  3. إجراء فحوصات دم شاملة (وظائف كبد وكلى كاملة، تعداد دم كامل، INR، ألبومين).

  4. إجراء موجات فوق صوتية للبطن لتقييم الكبد والطحال وعلامات ارتفاع ضغط الوريد البابي وتأكيد الاستسقاء. نتائج البزل: SAAG = 1.5 جم/ديسيلتر، بروتين كلي = 1.0 جم/ديسيلتر، عدد العدلات = 50 خلية/مم³.

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:

  1. التشخيص: استسقاء مرتبط بتليف الكبد (بناءً على SAAG المرتفع والتاريخ المرضي)، مع عدم وجود دليل على SBP.

  2. تقييد الصوديوم: نصح المريض باتباع نظام غذائي قليل الملح (5-6.5 جم/يوم) وتجنب الأطعمة المصنعة [[17, 33-35]].

  3. مدرات البول: البدء بسبيرونولاكتون 100 مجم يوميًا، مع زيادة الجرعة تدريجيًا كل 3-4 أيام حسب الاستجابة والتحمل، حتى 400 مجم كحد أقصى. إذا لم تكن الاستجابة كافية، يمكن إضافة فيوروسيميد 40 مجم يوميًا، مع زيادة الجرعة حتى 160 مجم كحد أقصى [[17, 35-36]].

  4. المتابعة: مراقبة الوزن يوميًا، وظائف الكلى والشوارد أسبوعيًا في البداية.

  5. تقييم زراعة الكبد: نظرًا لتطور الاستسقاء كأحد مضاعفات تليف الكبد، يجب تقييم المريض لأهلية زراعة الكبد [[58]].

الحالة السريرية 2: مريضة أنثى تبلغ من العمر 65 عامًا، لديها تاريخ من تليف الكبد الكحولي واستسقاء يتم التحكم فيه بمدرات البول (سبيرونولاكتون 200 مجم وفيوروسيميد 80 مجم يوميًا). حضرت إلى قسم الطوارئ بحمى (38.5 درجة مئوية)، ألم بطني منتشر، وارتباك حديث الظهور.

• آلية التشخيص المقترحة:

  1. إجراء بزل تشخيصي فوري لسائل الاستسقاء.

  2. إرسال عينات لعدد الخلايا والتفريقي، مزرعة (تلقيح مباشر في قوارير مزرعة الدم)، بروتين كلي، وجلوكوز، LDH (للمساعدة في استبعاد التهاب البريتون الثانوي إذا لزم الأمر لاحقًا).

  3. فحوصات دم: تعداد دم كامل، وظائف كلى وكبد، علامات التهابية (CRP). نتائج البزل: عدد العدلات = 850 خلية/مم³.

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:

  1. التشخيص: التهاب البريتون البكتيري العفوي (SBP) بناءً على عدد العدلات > 250/مم³ والأعراض [[14, 27]].

  2. المضادات الحيوية: البدء فورًا بسيفوتاكسيم وريدي (أو مضاد حيوي آخر واسع الطيف بناءً على بروتوكولات المستشفى المحلية ومعدلات المقاومة) [[14-16]].

  3. الألبومين: تسريب ألبومين وريدي 1.5 جم/كجم خلال 6 ساعات من التشخيص، يليه 1 جم/كجم في اليوم الثالث، خاصة إذا كان هناك دليل على اختلال وظائف الكلى (مثل ارتفاع الكرياتينين) [[17, 44-45]].

  4. مدرات البول: قد يتم إيقافها مؤقتًا أثناء المرحلة الحادة من SBP، خاصة إذا كان هناك انخفاض في ضغط الدم أو تدهور في وظائف الكلى.

  5. متابعة الاستجابة: النظر في بزل تشخيصي ثانٍ بعد 48 ساعة إذا لم تتحسن الحالة السريرية لتقييم انخفاض عدد العدلات [[16]].

  6. الوقاية الثانوية: بعد التعافي من نوبة SBP، يجب بدء الوقاية الثانوية طويلة الأمد بنورفلوكساسين 400 مجم يوميًا أو سيبروفلوكساسين 500 مجم يوميًا أو كو-تريموكسازول [[16]].

  7. تقييم زراعة الكبد: تعتبر نوبة SBP مؤشرًا لمرض كبدي متقدم وتستدعي إعادة تقييم عاجل لأهلية زراعة الكبد.

الحالة السريرية 3: مريض ذكر يبلغ من العمر 50 عامًا، يعاني من تليف كبد بسبب التهاب الكبد C، ولديه استسقاء مقاوم للعلاج يتطلب بزلًا علاجيًا كبير الحجم (LVP) كل أسبوعين (حوالي 8-10 لترات في كل مرة). يتلقى أقصى جرعات من سبيرونولاكتون وفيوروسيميد. درجة MELD لديه 16، بيليروبين المصل 2.5 مجم/ديسيلتر، تعداد الصفائح الدموية 80 × 10⁹/لتر، ولا يوجد تاريخ لاعتلال دماغي كبدي واضح.

• آلية التشخيص المقترحة (تأكيد مقاومة العلاج):

  1. مراجعة الالتزام بالنظام الغذائي قليل الملح وجرعات مدرات البول.

  2. التأكد من عدم وجود عوامل تفاقم (مثل العدوى، استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية).

  3. الاستمرار في LVP مع تسريب الألبومين (8 جم/لتر) كعلاج حالي للأعراض [[17, 42-44]].

• خطة العلاج المقترحة والمبررات العلمية:

  1. التشخيص: استسقاء مقاوم للعلاج.

  2. النظر في TIPSS: المريض يبدو مرشحًا جيدًا لـ TIPSS بناءً على عمره، عدم وجود اعتلال دماغي كبدي واضح، درجة MELD < 18، بيليروبين < 50 ميكرومول/لتر (حوالي 3 مجم/ديسيلتر)، وصفائح دموية > 75 × 10⁹/لتر [[17, 47-50]]. يجب مناقشة الفوائد (تقليل الحاجة إلى LVP، تحسين جودة الحياة) والمخاطر (اعتلال دماغي كبدي، خلل وظيفة التحويلة) مع المريض.

  3. إذا كان TIPSS غير مناسب أو مرفوض:

     • ميدودرين: يمكن تجربته كعلاج مساعد لمدرات البول ومحاولة تقليل تكرار LVP [[17, 36, 40]].

     • الرعاية التلطيفية: إذا لم يكن المريض مرشحًا للزراعة أو TIPSS، يجب النظر في إحالته للرعاية التلطيفية. يمكن مناقشة خيارات مثل المصارف البطنية طويلة الأمد (LTAD) كبديل لـ LVP المتكرر في المستشفى، مع العلم أنها لا تزال قيد البحث في سياق تليف الكبد ولكنها أظهرت جدوى في دراسة REDUCe [[17, 56, 58]].

  4. تقييم زراعة الكبد: يجب أن يكون على قائمة الانتظار أو يتم تقييمه بشكل عاجل لزراعة الكبد كعلاج نهائي.

12. التوصيات (Recommendations)

12.1. التوصيات السريرية (Clinical Recommendations)

بناءً على الإرشادات المقدمة [[14-17]]:

1. التشخيص:

   • يجب إجراء بزل تشخيصي لجميع مرضى الاستسقاء حديث الظهور.

   • يجب أن يشمل تحليل سائل الاستسقاء الأولي تركيز البروتين الكلي وحساب SAAG.

   • يجب إجراء بزل تشخيصي دون تأخير لاستبعاد SBP في جميع مرضى تليف الكبد المصابين بالاستسقاء عند دخول المستشفى.

   • عدد العدلات في سائل الاستسقاء > 250/مم³ يبقى المعيار الذهبي لتشخيص SBP.

   • يجب إجراء مزرعة لسائل الاستسقاء مع تلقيح مباشر في قوارير مزرعة الدم لتوجيه العلاج بالمضادات الحيوية عند الاشتباه في SBP.

2. العلاج الدوائي والغذائي:

   • يجب على مرضى تليف الكبد والاستسقاء اتباع نظام غذائي مقيد بالملح بشكل معتدل (5-6.5 جم/يوم).

   • في الاستسقاء المتوسط الظهور لأول مرة، يعتبر العلاج الأحادي بالسبيرونولاكتون معقولاً. في الاستسقاء المتكرر أو الشديد، يوصى بالعلاج المركب بالسبيرونولاكتون والفيوروسيميد.

   • يجب تحديد العلاج التجريبي الفوري بالمضادات الحيوية لـ SBP مع مراعاة سياق SBP، شدة العدوى، وملف المقاومة البكتيرية المحلي.

3. التداخلات الإجرائية:

   • يجب تسريب الألبومين (8 جم/لتر) بعد بزل > 5 لتر من سائل الاستسقاء.

   • يجب النظر في TIPSS في مرضى الاستسقاء المقاوم للعلاج.

4. الوقاية من SBP:

   • يجب أن يتلقى المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي واستسقاء كامن علاجًا وقائيًا بالمضادات الحيوية.

5. الرعاية الشاملة:

   • يجب مراقبة المرضى الذين يعانون من استسقاء مقاوم للعلاج ويتناولون NSBB عن كثب، مع إمكانية تقليل الجرعة أو إيقافها عند تطور انخفاض ضغط الدم أو ضعف كلوي.

   • يجب عرض إحالة رعاية تلطيفية على المرضى الذين يعانون من استسقاء مقاوم للعلاج ولا يخضعون لتقييم لزراعة الكبد.

12.2. التوصيات البحثية (Research Recommendations)

بناءً على الإرشادات المقدمة [[17, 58-59]]:

1. يجب أن تقيّم التجارب السريرية العشوائية (RCTs) ذات حجم العينة الكبير دور المضادات الحيوية في الوقاية الثانوية من SBP في الاستسقاء الثانوي لتليف الكبد.

2. يجب أن تقيّم RCTs الكبيرة دور ميدودرين في إدارة الاستسقاء.

3. يجب تقييم الفعالية التكلفوية للإعطاء طويل الأمد للألبومين للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد اللا تعويضي والاستسقاء.

4. يجب تقييم دور التدخلات الغذائية في إدارة الاستسقاء.

5. يجب إجراء RCT كبيرة لكارفيديلول طويل الأمد مقابل عدم استخدام كارفيديلول في المرضى الذين يعانون من استسقاء مقاوم للعلاج بدون دوالي مريئية كبيرة.

6. يجب مقارنة دور TIPSS في إدارة الاستسقاء الصدري الكبدي بالتدخلات العلاجية الأخرى.

7. يجب تقييم الفعالية التكلفوية وتأثير مضخات الاستسقاء الآلية ذات التدفق المنخفض على جودة حياة المرضى الذين يعانون من استسقاء مقاوم للعلاج.

8. يجب تقييم فعالية وسلامة المصارف البطنية طويلة الأمد في RCTs للرعاية التلطيفية للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد والاستسقاء المقاوم للعلاج.

13. المراجع (References)

[1] Aithal GP, Palaniyappan N, China L, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2021;70:9–29. doi:10.1136/gutjnl-2020-321790. [2] Caraceni P, Riggio O, Angeli P, et al. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet 2018;391:2417–29. (كما هو مشار إليه في المرجع [1], المرجع الداخلي رقم 185) [3] Solà E, Solé C, Simón-Talero M, et al. Midodrine and albumin for prevention of complications in patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. A randomized placebo- controlled trial. J Hepatol 2018;69:1250–9. (كما هو مشار إليه في المرجع [1], المرجع الداخلي رقم 186) [4] Macken L, Bremner S, Gage H, et al. Randomised clinical trial: palliative long-term abdominal drains vs large- volume paracentesis in refractory ascites due to cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2020;52:107–22. (كما هو مشار إليه في المرجع [1], المرجع الداخلي رقم 281) [5] Bureau C, Thabut D, Oberti F, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts with covered stents increase transplant-free survival of patients with cirrhosis and recurrent ascites. Gastroenterology 2017;152:157–63. (كما هو مشار إليه في المرجع [1], المرجع الداخلي رقم 202)