التهاب الجيوب الكهفية الإنتاني

 التهاب الجيوب الكهفية الإنتاني (Septic Cavernous Sinus Thrombosis). 

1. عنوان البحث وتقسيمه

2. الخلفية الوبائية

يُعتبر التهاب الجيوب الكهفية (CST) اضطرابًا نادرًا، مما يجعل تقدير بيانات حدوثه بدقة أمرًا صعبًا [[2]]. يشكل التهاب الجيوب الكهفية ما يقرب من 1% إلى 4% من حالات خثار الأوردة والأجياب الدماغية (CVST) [[2]].

3. معدلات الانتشار والحدوث

يبلغ معدل الحدوث السنوي لخثار الأوردة والأجياب الدماغية (CVST) حوالي 2 إلى 4 حالات لكل مليون شخص سنويًا، مع ارتفاع معدل الحدوث لدى الأطفال. بناءً على ذلك، يمكن تقدير أن معدل الحدوث السنوي لالتهاب الجيوب الكهفية قد يتراوح بين 0.2 إلى 1.6 حالة لكل 100,000 شخص سنويًا [[2]]. تشير المعطيات إلى أن معدلات الحدوث والوفيات قد تكون في تناقص، ويرجح أن يكون ذلك بسبب توفر واستخدام المضادات الحيوية [[2]].

4. الفروقات الجغرافية والديموغرافية

لا توجد بيانات واضحة حول سيادة جنس معين في حالات التهاب الجيوب الكهفية. على الرغم من أن خثار الأوردة الدماغية يُظهر سيادة للإناث بنسبة 3:1، قد لا ينطبق هذا على التهاب الجيوب الكهفية. فقد أشار ويريسينغ (Weerasinghe) إلى نسبة 2:1 للذكور إلى الإناث في 88 حالة من البالغين المصابين بالتهاب الجيوب الكهفية الإنتاني. وبالمثل، أفادت دراسات أخرى عن رجحان طفيف للذكور [[2]]. تاريخيًا، أُفيد بأن خثار الأوردة الدماغية أكثر شيوعًا لدى الأطفال وحديثي الولادة مقارنة بالبالغين، على الرغم من أن تأثيرات التطعيم الروتيني والاستخدام المتكرر للمضادات الحيوية (كما في حالات التهاب الأذن الوسطى) على هذه العلاقة غير مؤكدة [[2]]. لم تقدم الوثيقة المرفقة معلومات محددة حول الفروقات الجغرافية في انتشار المرض.

5. أبرز التحديات والاتجاهات البحثية الحديثة في التهاب الجيوب الكهفية الإنتاني

يواجه التعامل مع التهاب الجيوب الكهفية الإنتاني عدة تحديات، من أبرزها:

• ندرة التشخيص: تجعل ندرة المرض إجراء تجارب سريرية عشوائية أمرًا صعبًا، مما يجعل آراء الخبراء هي الدليل الرئيسي للعلاج [[5]].
• أهمية التشخيص المبكر: يُعد التعرف المبكر على المرض، الذي غالبًا ما يتظاهر بالحمى والصداع والموجودات العينية، أمرًا بالغ الأهمية لتحقيق نتائج جيدة، ولكنه قد يكون تحديًا [[1]]، [[7]].
• خطر المضاعفات طويلة الأمد: على الرغم من العلاج الحديث بالمضادات الحيوية ومضادات التخثر، يظل خطر العواقب طويلة الأمد، مثل فقدان البصر، وازدواج الرؤية، والسكتة الدماغية، كبيرًا [[1]]، [[7]].
• الجدل حول مضادات التخثر: لا يزال هناك جدل حول استخدام مضادات التخثر، حيث توازن الفوائد المحتملة في وقف تقدم الخثار مع مخاطر النزيف [[5]].

أما الاتجاهات البحثية الحديثة (المستنتجة من طبيعة المرض والتحديات)، فمن المرجح أن تركز على:

• تطوير علامات تشخيصية مبكرة أكثر دقة.
• تحسين بروتوكولات العلاج بالمضادات الحيوية ومضادات التخثر، بما في ذلك تحديد المدة المثلى للعلاج.
• دراسة دور الكورتيكوستيرويدات بشكل أكثر تعمقًا، حيث أن فعاليتها لم تثبت بعد [[5]].
• استكشاف علاجات أحدث، على الرغم من أن العلاج الحال للخثرة لا تدعمه الأدلة الكافية حاليًا [[5]].
• البحث في آليات مقاومة الممرضات المحددة للمضادات الحيوية، مثل المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) [[1]]، [[4]].

6. توثيق البيانات بإحصاءات رسمية وجداول توضيحية

تقدم الوثيقة المرفقة نسبًا مئوية مختلفة تتعلق بالمرض، ولكنها لا تحتوي على جداول أو رسوم بيانية مُنسقة. يمكن تلخيص بعض هذه الإحصاءات كالتالي:

• تشكل المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) حوالي ثلثي الحالات [[1]].
• تشكل أنواع العقديات (Streptococcus species) حوالي 20% من الحالات [[2]].
• يعاني 50% إلى 90% من المرضى من الحمى والصداع [[4]].
• تظهر الموجودات العينية في حوالي 90% من الحالات [[4]].
• يحدث العمى في 8% إلى 15% من الحالات [[4]].
• انخفضت معدلات الوفيات مع استخدام المضادات الحيوية إلى أقل من 8% إلى 13% [[7]]. يمكن إنشاء جداول ورسوم بيانية بناءً على هذه النسب لتوضيح البيانات بشكل أفضل، ولكنها غير متوفرة مباشرة في المصدر.

7. التعريف والفيزيولوجيا المرضية

• التعريف: التهاب الجيوب الكهفية (CST) هو اضطراب نادر يهدد الحياة، يمكن أن يكون من مضاعفات عدوى الوجه، أو التهاب الجيوب الأنفية، أو التهاب الهلل الحجاجي، أو التهاب البلعوم، أو التهاب الأذن، أو قد يحدث بعد إصابة رضية أو جراحة، خاصة في سياق اضطراب ميال للتخثر [[1]].
• الفيزيولوجيا المرضية:
  • تشريح الجيب الكهفي: تقع الجيوب الكهفية (واحد على كل جانب من السرج التركي) وهي عبارة عن مساحات كهفية مترابطة تتكون من طبقات الأم الجافية ومملوءة بالدم الوريدي. يصرف هذا الدم الأوردة العينية العلوية والسفلية والأوردة القشرية السطحية أماميًا، ثم يصرف إلى الضفيرة القاعدية خلفيًا عبر الجيوب الصخرية العلوية والسفلية [[2]]. يحتوي الجيب الكهفي على تراكيب حيوية تمر من خلاله أو في جداره، مثل الشريان السباتي الداخلي، والضفيرة الودية، والأعصاب القحفية الثالث، والرابع، والسادس، والفرعين الأول والثاني من العصب الخامس [[3]].
  • آلية التهاب الجيوب الكهفية الإنتاني: يحدث عادة نتيجة انتشار موضعي للعدوى، غالبًا من أوردة الوجه والأوردة العينية عديمة الصمامات، أو من بؤر عدوى مجاورة مثل التهاب الجيوب الأنفية (خاصة الوتدي والغربالي)، أو التهاب الهلل أو خراج الوجه (خاصة ضمن مثلث الخطر في الوجه)، أو التهاب الهلل الحجاجي، أو التهاب البلعوم، أو التهاب اللوزتين، أو التهاب الأذن الوسطى، أو التهاب الخشاء، أو عدوى الأسنان [[3]].
  • الآلية:
    • انصمام البكتيريا والكائنات المعدية الأخرى مما يؤدي إلى تحفيز التخثر، والذي بدوره يمكن أن يحبس العدوى داخل الجيب الكهفي [[3]].
    • يؤدي تخثر الجيب الكهفي إلى انخفاض التصريف من الوريد الوجهي والأوردة العينية العلوية والسفلية، مما ينتج عنه وذمة في الوجه وحول الحجاج، وتدلي الجفن، وجحوظ العين، ووذمة الملتحمة، وألم مع حركة عضلات العين، ووذمة حليمة العصب البصري، وتوسع الأوردة الشبكية، وفقدان البصر. يسمح غياب الصمامات في نظام الجيوب الجافية بتدفق الدم عبر الأوردة المشبرية من وإلى الجيب الكهفي، ويمكن أن ينتشر الخثار إلى نظام الجيوب الجافية. كما أن الاتصال بين الجيبين الكهفيين الأيمن والأيسر عبر الجيوب بين الكهفية يسمح بانتشار الخثار والعدوى من جانب إلى آخر [[3]].
  • تأثيرات ضاغطة والتهابية: يمكن أن يؤدي الضغط الموضعي والتهاب الأعصاب القحفية إلى اعتلالات عصبية قحفية جزئية أو كاملة، بما في ذلك ازدواج الرؤية نتيجة شلل العصب السادس (المبعد) كأكثر الموجودات المبكرة شيوعًا، وقد يتطور ليشمل الأعصاب الثالث (المحرك للعين) والرابع (البكري). كما قد يحدث شلل العين الداخلي (حدقة غير متفاعلة)، وخدر أو تنميل حول العينين والأنف والجبهة، وفقدان منعكس القرنية (بسبب تأثر العصب العيني، فرع من العصب الخامس)، وألم أو خدر في الوجه (بسبب ضغط فرع الفك العلوي من العصب الخامس) [[3]].
  • مضاعفات جهازية: يمكن أن يؤدي التهاب الجيوب الكهفية الإنتاني إلى مضاعفات في الجهاز العصبي المركزي أو مضاعفات رئوية إنتانية. نظرًا لأن نظام الأوردة الجافية والجيوب الكهفية عديم الصمامات، يمكن أن ينتقل الدم الوريدي إلى الجيوب الجافية والأوردة الدماغية والمشبرية، مما يؤدي إلى التهاب السحايا، أو الدبيلة تحت الجافية، أو خراج الدماغ. يمكن أن تنتشر العدوى عبر الوريد الوداجي إلى الأوعية الدموية الرئوية، مما يؤدي إلى صمات إنتانية أو خراج، أو ذات الرئة، أو دبيلة [[4]]. يمكن أن تحدث السكتة الدماغية نتيجة تضيق الشريان السباتي، أو التهاب الأوعية الدموية، أو الاحتشاء النزفي بعد تطور الخثار إلى الأوردة القشرية [[4]]. كما يمكن أن يحدث قصور الغدة النخامية بسبب نقص التروية أو الانتشار المباشر للعدوى [[4]].

8. الآليات الخلوية والبيوكيميائية

تصف الوثيقة المرفقة العملية المرضية على المستوى الكلي، مثل انصمام الجراثيم، وحدوث التخثر، والالتهاب، والضغط على الأعصاب [[3]]. يُذكر أن الكائنات المعدية "تحفز التخثر" و "التهاب الأعصاب القحفية". ومع ذلك، لا تقدم الوثيقة تفاصيل دقيقة حول المسارات الخلوية والبيوكيميائية المحددة، مثل دور السيتوكينات المعينة أو التنشيط المفصل لسلسلة التخثر بواسطة البكتيريا. يشار إلى أن العملية تتضمن تفاعلًا بين العامل الممرض واستجابة الجسم الالتهابية والتخثرية.

9. العوامل المسببة والتغيرات النسيجية المرتبطة

• العوامل المسببة (Etiology):
  • يكون التهاب الجيوب الكهفية عادةً إنتانيًا (Septic)، ولكن يمكن أن يكون أيضًا غير إنتاني (Aseptic) [[1]].
  • الأسباب الإنتانية: تنتج عن عدوى في الوجه المركزي، خاصة ضمن "مثلث الخطر" (من زوايا الفم إلى جسر الأنف). تشمل هذه الخراجات أو التهاب الهلل، والتهاب الجيوب الأنفية (خاصة الوتدي والغربالي)، وعدوى الأسنان، وإجراءات قلع الأسنان، وجراحة الوجه والفكين، والتهاب الأذن الوسطى، والتهاب الخشاء [[1]].
  • الأسباب غير الإنتانية: أقل شيوعًا وتشمل الرضوض، والجراحة، والحمل [[1]].
  • الكائنات الممرضة:
    • البكتيريا: تشكل المكورات العنقودية الذهبية (Staphylococcus aureus) حوالي ثلثي الحالات، ويجب أخذ المقاومة للميثيسيلين في الاعتبار. تشمل الكائنات الأخرى الشائعة أنواع العقديات (Streptococcus species) (حوالي 20% من الحالات)، والمكورات الرئوية (Pneumococcus) (5%)، والأنواع سلبية الغرام مثل Proteus، و Hemophilus، و Pseudomonas، و Fusobacterium، و Bacteroides، بالإضافة إلى الأنواع إيجابية الغرام مثل Corynebacterium و Actinomyces. بعض هذه الكائنات (Bacteroides، Actinomyces، Fusobacterium) هي لاهوائية [[1]]، [[2]].
    • الفطريات: أقل شيوعًا، ولكن يمكن أن تشمل داء الرشاشيات (Aspergillosis) (الأكثر شيوعًا)، وداء العفنيات (Zygomycosis) مثل (Mucormycosis)، أو داء الكروانيات (Coccidiomycosis) لدى الأفراد منقوصي المناعة [[2]].
    • أسباب نادرة: الطفيليات (مثل داء المقوسات، الملاريا، وداء الشعرينات)، والفيروسات (مثل الهربس البسيط، الفيروس المضخم للخلايا، الحصبة، التهاب الكبد، وفيروس نقص المناعة البشرية HIV) [[2]].
• التغيرات النسيجية المرتبطة: استنادًا إلى الفيزيولوجيا المرضية الموصوفة [[3]]، يمكن استنتاج التغيرات النسيجية التالية (على الرغم من عدم تفصيلها في الوثيقة):
  • وجود خثرة (Thrombus) داخل الجيب الكهفي.
  • علامات التهاب (Inflammation) في جدران الجيب والتراكيب المحيطة به، مع ارتشاح للخلايا الالتهابية.
  • في الحالات الشديدة أو المترافقة مع خراج، قد يوجد قيح (Pus).
  • تغيرات ناتجة عن نقص التروية (Ischemia) في الأعصاب القحفية أو الغدة النخامية.
  • التهاب الأوعية الدموية (Vasculitis) في الشريان السباتي الداخلي في بعض الحالات [[4]].
  • تليف (Fibrosis) محتمل كجزء من عملية الشفاء أو في الحالات المزمنة.

10. العرض السريري

غالبًا ما يتظاهر مرضى التهاب الجيوب الكهفية بالحمى، والصداع، والموجودات العينية مثل التورم حول الحجاج، وشلل العضلات الخارجية للعين (Ophthalmoplegia) [[1]].

11. الأعراض والعلامات الشائعة وغير الشائعة

• الأعراض (من تاريخ المريض) [[4]]:
  • شائعة: حمى، صداع (50% إلى 90% من الحالات)، تورم وألم حول الحجاج، تغيرات في الرؤية مثل رهاب الضوء، ازدواج الرؤية، وفقدان البصر. تبدأ الأعراض عادةً في عين واحدة ثم تنتقل إلى العين الأخرى.
  • أقل شيوعًا: قشعريرة، تصلب الرقبة، خدر في الوجه، تشوش ذهني، نوبات صرع، أعراض سكتة دماغية، أو غيبوبة.
• العلامات (من الفحص البدني) [[4]]:
  • العلامات الحيوية: حمى (أحيانًا بنمط "سياج خشبي" مميز لالتهاب الوريد الخثاري الإنتاني)، تسرع القلب، أو انخفاض ضغط الدم.
  • الموجودات العصبية: تغير في الحالة العقلية، خمول، أو ذهول. نادرًا ما تحدث نوبات صرع أو متلازمات سكتة دماغية (مثل شلل نصفي).
  • الموجودات العينية (شبه دائمة، 90%): وذمة حول الحجاج (في البداية أحادية الجانب ولكنها تصبح ثنائية الجانب عادةً)، احمرار الجفن، وذمة الملتحمة، تدلي الجفن، جحوظ العين (بسبب ضعف التصريف الوريدي للحجاج)، حركة عين مقيدة أو مؤلمة. وأقل شيوعًا: وذمة حليمة العصب البصري، نزوف شبكية، انخفاض حدة البصر (7% إلى 22%)، رهاب الضوء، ضعف منعكس الحدقة، وملتحمة نابضة. يمكن أن يؤدي إلى العمى في 8% إلى 15% من الحالات.
  • اعتلالات الأعصاب القحفية: اعتلال العصب القحفي السادس هو الأكثر شيوعًا، مما يؤدي إلى شلل جزئي في عضلات العين الخارجية مع تحدد في تبعيد العين. تتطور معظم الحالات بسرعة إلى شلل كامل في عضلات العين الخارجية نتيجة تأثر الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس.
  • شلل العين الداخلي: ينتج عنه حدقة غير متفاعلة، إما متضيقة (Miosis) بسبب فقدان الألياف الودية من الأعصاب الهدبية القصيرة، أو متوسعة (Mydriasis) بسبب فقدان الألياف نظيرة الودية من العصب القحفي الثالث.
  • متلازمة هورنر (Horner syndrome): (تدلي الجفن، تقبض الحدقة، وغياب التعرق) قد تكون موجودة.
  • الفحص الحسي: قد يكشف عن ضعف الإحساس في الوجه (بسبب ضغط الفرعين العيني والفك العلوي للعصب القحفي الخامس) وضعف منعكس القرنية.

12. جداول إحصائية ورسوم بيانية توضح النسب المرتبطة بالعروض السريرية

كما ذكر في النقطة 6، تقدم الوثيقة نسبًا مئوية ولكن ليس جداول أو رسومًا بيانية منسقة. من أبرز النسب المتعلقة بالعروض السريرية:

• الصداع: 50% إلى 90% من الحالات [[4]].
• الموجودات العينية: حوالي 90% من الحالات [[4]].
• انخفاض حدة البصر: 7% إلى 22% من الحالات [[4]].
• العمى: 8% إلى 15% من الحالات [[4]]. يمكن استخدام هذه البيانات لإنشاء تمثيلات مرئية، لكنها غير متوفرة بشكل مباشر في الوثيقة المصدر.

13. الأسباب وعوامل الخطورة

• الأسباب (Etiology) [[1]]، [[2]]:
  • إنتانية (Septic): هي الأكثر شيوعًا.
    • عدوى الوجه المركزية (خاصة في مثلث الخطر).
    • التهاب الجيوب الأنفية (خاصة الوتدي والغربالي).
    • عدوى الأسنان، بما في ذلك إجراءات قلع الأسنان أو حتى حقن التخدير التي تدخل الضفيرة الجناحية.
    • جراحة الوجه والفكين.
    • التهاب الأذن الوسطى والتهاب الخشاء.
  • غير إنتانية (Aseptic): أقل شيوعًا.
    • الرضوض.
    • الجراحة.
    • الحمل.
• عوامل الخطورة (Risk Factors) [[2]]:
  • كبت المناعة: مثل السكري غير المسيطر عليه، استخدام الستيرويدات، السرطان، أو العلاج الكيميائي.
  • أكبر عوامل الخطورة: عدوى الوجه، التهاب الجيوب الأنفية الحاد، وعدوى المنطقة المحيطة بالحجاج.
  • الميل للتخثر (Thrombophilia): عامل خطورة هام.
    • الحمل، فترة ما بعد الولادة، استخدام موانع الحمل الفموية أو العلاج الهرموني التعويضي.
    • الاضطرابات الوراثية الميالة للتخثر: طفرة العامل الخامس لايدن، طفرة البروثرومبين G20210A، نقص مضاد الثرومبين الثالث، أو بروتين C أو S، أو زيادة العامل الثامن.
    • الاضطرابات المكتسبة: متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، فرط هوموسيستين الدم، قلة الصفيحات المحدثة بالهيبارين، والسمنة.
  • عوامل أخرى: الجفاف الشديد (كما في حالة فرط الأسمولية غير الكيتونية)، المتلازمة الكلوية، ومرض فقر الدم المنجلي.

14. عوامل وراثية، بيئية، دوائية، وأمراض مرافقة

• عوامل وراثية: تشمل طفرة العامل الخامس لايدن، طفرة البروثرومبين G20210A، نقص مضاد الثرومبين الثالث، نقص بروتين C أو S، أو زيادة العامل الثامن [[2]].
• عوامل بيئية (مستنتجة): التعرض للعدوى التي تؤدي إلى التهاب الجيوب الأنفية أو عدوى الوجه. قد تلعب صحة الفم والأسنان دورًا في الوقاية من عدوى الأسنان التي قد تكون مصدرًا.
• عوامل دوائية: استخدام الستيرويدات (يؤدي إلى كبت المناعة)، موانع الحمل الفموية، والعلاج الهرموني التعويضي (تزيد من خطر التخثر) [[2]].
• أمراض مرافقة (Comorbidities):
  • العدوى: التهاب الجيوب الأنفية، التهاب الهلل الوجهي، التهاب الأذن، عدوى الأسنان [[1]].
  • اضطرابات الميل للتخثر: المذكورة أعلاه (وراثية ومكتسبة) [[2]].
  • حالات كبت المناعة: السكري، السرطان، العلاج الكيميائي [[2]].
  • حالات أخرى تزيد الاستعداد للتخثر: الجفاف الشديد، المتلازمة الكلوية، مرض فقر الدم المنجلي [[2]].

15. تداخل العوامل المسببة لدى فئات مختلفة من المرضى

يتضح من الوثيقة أن تداخل العوامل المسببة يلعب دورًا هامًا في تطور المرض لدى فئات معينة من المرضى:

• المرضى منقوصو المناعة: لديهم خطر متزايد للإصابة بالتهاب الجيوب الكهفية وتطور المضاعفات. كما أنهم أكثر عرضة للعدوى الفطرية مثل داء الرشاشيات وداء العفنيات كسبب للمرض [[2]].
• المرضى الذين يعانون من اضطرابات الميل للتخثر: يزداد لديهم خطر الإصابة بالتهاب الجيوب الكهفية، ويمكن أن يحدث المرض بعد الرضوض أو الجراحة في هذا السياق [[1]].
• النساء الحوامل أو في فترة ما بعد الولادة، أو اللواتي يستخدمن موانع الحمل الفموية أو العلاج الهرموني التعويضي: يزداد لديهن الخطر بسبب التأثيرات الهرمونية على نظام التخثر [[2]].
• الأطفال: تاريخيًا، كان معدل حدوث خثار الأوردة والأجياب الدماغية (CVST) أعلى لديهم، ولكن تأثير اللقاحات والمضادات الحيوية على التهاب الجيوب الكهفية في هذه الفئة غير واضح تمامًا [[2]]. تشير الوثيقة إلى دراسات تناولت الأطفال على وجه التحديد، مثل دراسة فرانك وآخرون (Frank GS et al.) حول التظاهرات العينية والمآل بعد التهاب الجيوب الكهفية لدى الأطفال [[8]]. غالبًا ما يكون التفاعل بين عدوى موجودة مسبقًا (مثل التهاب الجيوب الأنفية) وعامل خطورة كامن (مثل السكري أو اضطراب تخثر غير مشخص) هو الشرارة لبدء المرض.

References

[1] M. T. J. H. Matthew and A. Hussein, "Atypical Cavernous Sinus Thrombosis: A Diagnosis Challenge and Dilemma," Cureus, vol. 10, no. 12, p. e3685, Dec. 2018. [2] A. S. Eltayeb, M. A. Karrar, and E. I. Elbeshir, "Orbital Subperiosteal Abscess Associated with Mandibular Wisdom Tooth Infection: A Case Report," J Maxillofac Oral Surg, vol. 18, no. 1, pp. 30-33, Mar. 2019. [3] C. Dolapsakis, E. Kranidioti, S. Katsila, and M. Samarkos, "Cavernous sinus thrombosis due to ipsilateral sphenoid sinusitis," BMJ Case Rep, vol. 12, no. 1, Jan. 2019. [4] M. C. Chen, Y. H. Ho, P. N. Chong, and J. H. Chen, "A rare case of septic cavernous sinus thrombosis as a complication of sphenoid sinusitis," Tzu Chi Med J, vol. 31, no. 1, pp. 63-65, Jan-Mar. 2019. [5] S. Kasha and G. Bandari, "Bilateral Posterior Fracture-Dislocation of Shoulder Following Seizures Secondary to Cavernous Sinus Venous Thrombosis - A Rare Association," J Orthop Case Rep, vol. 8, no. 4, pp. 49-52, Jul-Aug. 2018. [6] M. J. DiNubile, "Septic thrombosis of the cavernous sinuses," Arch Neurol, vol. 45, no. 5, pp. 567-72, May 1988. [7] S. V. Branson, E. McClintic, and R. P. Yeatts, "Septic Cavernous Sinus Thrombosis Associated With Orbital Cellulitis: A Report of 6 Cases and Review of Literature," Ophthalmic Plast Reconstr Surg, vol. 35, no. 3, pp. 272-280, May/Jun 2019. [8] G. S. Frank, J. M. Smith, B. W. Davies, D. M. Mirsky, E. M. Hink, and V. D. Durairaj, "Ophthalmic manifestations and outcomes after cavernous sinus thrombosis in children," J AAPOS, vol. 19, no. 4, pp. 358-62, Aug. 2015.